Akromegalia jest chorobą endokrynologiczną spowodowaną nadmiarem hormonu wzrostu i wtórnego nadmiaru insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF -1.
Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu powodowane jest w przeważającej większości ( 98%) czynnym hormonalnie gruczolakiem przysadki , pozostałe przypadki to rzadkie ogniska ekotopowego wydzielania GH.
Gruczolaki przysadki wydzielające hormon wzrostu wywodzą się z komórek przedniego płata przysadki wydzielających ten hormon ( są to tzw. komórki somatotropowe).
U części pacjentów gruczolaki wydzielające hormon wzrostu mogą wydzielać również prolaktynę co spotykane jest u ok. 20 % pacjentów. Zwykle mamy wówczas do czynienia z guzami zawierającymi również komórki wydzielające prolaktynę lub przykład rzadkich guzów, których komórki wydzielają obydwa hormony (guz somatotropowy).
Większość pacjentów w momencie rozpoznania choroby ma stwierdzany guz będący zwykle makrogruczolakiem przysadki – tj. guz większy niż 10 mm.
U ok. 10 -15 % guz poza objawami choroby endokrynologicznej objawia się zaburzeniami widzenia.
Do głównych objawów akromegalii należą postępujące powiększenie kończyn, powiększenie twarzy, pogrubienie żuchwy, okolic łuków brwiowych, powiększenie języka, pojawienie się rozstępów miedzy zębami, obniżenie barwy głosu. Objawy te moa postępować powoli i bywają bagatelizowane przez chorych i otoczenie, czasami są tłumaczone zmianą wyglądu w z związku ze starzeniem się.
Poza wspomnianymi objawami typowym dla akromegalii większość pacjentek skarży się na zaburzenia miesiączkowania, mężczyźni skarżą się na obniżenie libido i potencji. Ponadto znaczna większość chorych skarży się na bóle głowy i wzmożoną potliwość oraz bóle kostno stawowe.
Wśród objawów schorzeń towarzyszących występują nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub nieprawidłowa tolerancja glukozy, powiększenie serca i wtórna kardiomiopatia mogąca prowadzić do niewydolności serca.
Zespół obturacyjnego bezdechu śródsennego, zespół cieśni nadgarstka, bóle kostno stawowe.
Akromegalia przez niekorzystne zmiany metaboliczne (cukrzyca) oraz wpływ na układ krążenia i układ oddechowy m.in. nadciśnienie tętnicze, obturacyjny bezdech śródsenny, powiększenie serca zwieszają wyraźnie ryzyko wcześniejszej śmierci w porównaniu do grup zdrowych rówieśników. Ryzyko to szacowane na podstawie badań statystycznych jest ok. 2-3 krotnie wyższe w stosunku do osób zdrowych. Nie leczona akromegalia średnio skraca okres spodziewanego życia o ok. 10-15 lat.
Dodatkowo należy wspomnieć iż aktywna akromegalia podwyższa ryzyko niektórych chorób nowotworowych m.in. raka tarczycy i raka jelita grubego.
Z praktycznego punktu widzenia należy podkreślić iż w diagnostyce „czerwonymi flagami” są :
- Konieczność zwiększania rozmiarów obuwia i rękawiczek
- Zmiany wyglądu twarzy na przestrzeni czasu – porównaj fotografie
- Jeśli rozsuwają się twoje zęby, powęszenie języka oraz obniżenie tonu głosu
- U kobiet wtórny brak miesiączki i nieregularne miesiączki
Ponadto sugerującymi rozpoznanie akromegalii są klastery objawów które współistniejąc u jednej osoby znacznie podnoszą prawdopodobieństwo rozpoznania akromegalii. Do takich zbiorów objawów należą: nadciśnienie, cukrzyca i zespół ciaśni nadgarstka oraz częste bóle głowy i bóle kostno stawowe.
Badaniem hormonalnym potwierdzającym rozpoznanie akromegalii jest oznaczenie poziomu Insulinopodobnego czynnika wzrostu ( IGF 1).
Paradoksalnie pojedyncze oznaczenie poziomu hormonu wzrostu nie jest badaniem, które może potwierdzić lub wykluczyć akromegalię. Ponieważ fizjologiczny zakres stężenia hormonu wzrostu jest zmienny, wydzielanie ma charakter pulsacyjny i jest modulowany przez wiele czynników fizjologicznych. Dodatkowo nie zawsze wysokie wartości bezwzględne hormonu wzrostu są przyczyną akromegalii , a raczej zmiana charakteru pulsów wydzielniczych oraz redukcja mechanizmów regulacyjnych m.in. brak zmniejszenie wydzielania w reakcji na zwiększony poziom glukozy.
Wyniki oznaczenia IGF1 należy odnosić do norm dla płci i wieku, które zwykle załączane są w postaci tabelki do wyniku laboratoryjnego.
W przypadku wyników granicznych – wynik w okolicy górnej granicy normy lub przekraczający o ok. 10 % konieczne jest wykonanie badań uzupełniających. Badaniem tym jest oznaczenie poziomu hormonu wzrostu ( GH) po doustnym podaniu 75 g glukozy i oznaczenie poziomu GH w kolejnych 30 min przez 2 godziny. Brak obniżenia stężenia GH poniżej 1 ug/l ( lub poniżej 0.4 ug/l w przypadku tzw. ultraczułych metod oznaczeń).
Leczenie akromegalii
Cele leczenia akromegalii ?
Po pierwsze każdy chce żyć długo i szczęśliwie, więc pierwszym celem jest zatrzymanie niekorzystnych zmian ametabolicznych i kardiologicznych akromegalii, które potencjalnie nieleczone skracają życie. Udowodniono iż obniżenie poziomu hormonu wzrostu poniżej 2.5ug/l oraz obniżenie IGF1 do wartości bliższych normie redukują ryzyko powikłań krążeniowych oraz ryzyko przedwczesnej śmierci z tych powodów.
Po drugie chcemy by nasze życie było przyjemne , kolejnym celem jest pozbycie się lub ograniczenie niechcianych i nieprzyjemnych objawów wynikających z czynności hormonalnej guza oraz zaburzeń,które sam guz powoduje.
Wyleczenie akromegalii z dużym prawdopodobieństwem ograniczy bóle kostno stawowe, bóle głowy, nadmierną potliwość, osłabienie, czy poprawi sprawność seksualną.
Ważnym elementem leczenia guzów powodujących akromegalię jest usuniecie przyczyny zaburzeń widzenia czy pozbycie się tzw. efektu masy jaki guz wywiera przez swoją objętość na struktury środczaszkowe ( powodując bóle głowy , zaburzenia widzenia).
Czy akromegalię trzeba leczyć ?
Tak , po pierwsze choroba ta skraca życie w porywaniu do osób zdrowych, po drugie powoduje szereg nieprzyjemnych objawów, zmienia życie chorego poprzez dysfunkcję jego narządów wewnętrznych, metabolizmu oraz wyglądu zewnętrznego. Akromegalia zaburza i wpływa na czynność większości narządów, a poprzez najbardziej negatywny wpływ na układ krążenia i wywołanie niekorzystnych zmian metabolicznych zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci.
Część badań wskazuje na podwyższone ryzyko rozwoju raka tarczycy i jelita grubego.
Poza objawami czynnej akromegalii sam powiększający się guz wywołuje objawy związane z uciskiem okolicznych struktur powodując bóle głowy, zaburzeni widzenia a w przypadkach zaawansowanych doprowadza do uszkodzenia podwzgórza, wodogłowia ślepoty.
Badania dotyczące jakość życia i wpływu choroby na samopoczucie psychiczne wskazuje iż większość chorych z akromegalią nisko ocenia swoją jakość życia oraz większość boryka się z uczuciem frustracji, depresją oraz niską samooceną.
Jaka metoda leczenia jest najlepsza ?
W leczeniu akromegalii stosowane są różne metody od leczenia operacyjnego poprzez leczenie farmakologiczne, które w ostatnich latach staje się coraz bardziej skuteczne, aż po radioterapię.
Najprościej można powiedzieć, że najlepsze leczenie to leczenie dające całkowite i trwałe wyleczenie, obarczone niskim ryzykiem i do tego tanie.
Spośród metod stosowanych w leczeniu akromegalii najlepszą metoda wydaje się leczenie chirurgiczne – czyli operacyjne usuniecie guza gruczolaka przysadki. Leczenie to jest jedyną formą dającą szansę na trwałe wyleczenie choroby przy niskim ryzyku uszkodzenia samej przysadki oraz znikomym ryzyku powikłań samego zabiegu. Leczenie chirurgiczne daje szanse na trwałe i skuteczne wyleczenie akromegalii w przeciwieństwie do innych metod, które mimo iż potrafią ograniczać skutki choroby oraz niestety wobec przypadków zaawansowanych i guzów inwazyjnych, w których wielkość guza oraz jego inwazyjny charakter rozrostu znacznie ograniczają skuteczność operacji neurochirurgicznej.
Tak też w przypadku mikrogruczolaków (guzy do 10 mm) należy spodziewać się remisji akromegalii u ok. 80-90% leczonych pacjentów. W przypadku guzów większych ( makrogruczolaki >10 mm) średnia skuteczność leczenia operacyjnego zmniejsza się do ok. 50-60 %, a w przypadku guzów inwazyjnych do ok. 30%.
W przypadkach, w których udaje się wyleczyć chorobę pacjent jest zwykle trwale wyleczony i nie musi przyjmować innego rodzaju leczenia. Należy pamiętać, że leczenie takie obarczone jest niestety ryzykiem nawrotu nawet po latach od operacji. Odsetek nawrotów w obserwacjach odległych tj. po 5-10 latach od operacji sięga ok. 10 % chorych.
W przypadku nieskuteczności leczenia operacyjnego, leczenie to można traktować jako wstępny etap ( pomniejszenie źródła choroby i zmniejszenie siły wroga) przed leczeniem farmakologicznym.
W większości zaleceń towarzystw naukowych leczenie operacyjne jest metodą leczenie pierwszego rzutu. W niektórych krajach w tym w Polsce zalecane jest wstępne leczenie farmakologiczne – analogiem somatostatyny celem zmniejszenie nasilenia objawów choroby oraz pomniejszeniem guza co sprzyja bezpieczniejszemu i skuteczniejszemu leczeniu operacyjnemu. Oficjalne zalecenia grup eksperckich nie zalecają oficjalnie takiego postępowania jednak liczne obserwacje mimo, iż nie mają siły argumentów by stać się zaleceniami skłaniają do podejmowania takiego postępowania.
Pozostałe formy leczenia akromegalii są metodami leczenia skutków choroby lub zmniejszenia jej wpływu na organizm.
Leczenie farmakologiczne w zależności od rodzaju preparatu może wpływać na objętość masy guza (redukować ją) oraz wpływa na zmniejszenie wydzielania hormonu wzrostu i IGF1.
Które objawy ustąpią po leczeniu ?
Znaczna część uciążliwych dla pacjentów z akromegalią objawów ulega zmniejszeniu lub ustąpieniu po skutecznym leczeniu operacyjnym lub skutecznym leczeniu farmakologicznym. Operacja daje szansę na szybkie ustąpienie objawów wywoływanych obecnością samego guza m.in. zaburzeń widzenia oraz bólów głowy.
Większość chorych odczuwa znaczną poprawę samopoczucia w związku ze zmniejszeniem obrzmienia tkanek miękkich oraz chrząstek stawowych co powoduje uczucie redukcji pogrubienia rąk, stóp, mniejsze bóle kostno stawowe. Z reguły dochodzi do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego, ustąpienia cukrzycy lub poprawy jej metabolizmu.
Poprawia się tolerancja wysiłku, siła mięśniowa oraz sprawność seksualna, ustępują zaburzenia płodności.
Niestety wieloletnie zmiany w układzie kostnym ( przebudowa i pogrubienie elementów kości), zaburzenia zwarcia i zgryzu, deformacje twarzoczaszki nie ulegają cofnięciu.
Podobnie rzecz ma się z powiększeniem serca i narządów wewnętrznych, choć czynność ich ulga poprawie.
W przypadkach chorych nie akceptujących „pozostałość” po chorobie w wyglądzie zewnętrznym pomocne mogą być zabiegi rekonstrukcyjno- korygujące chirurgii szczękowo twarzowej, ortopedii i oraz chirurgii plastycznej.
Co jeśli nie spełniam kryteriów wyleczenia akromegalii po operacji?
Czyli operacja się udała ale pacjent nie spełnia kryteriów wyleczenia akromegalii .
W związku z tym, że akromegalia w większości przypadków powodowana jest makrogruczolakiem , (a w 30 % jest guzem inwazyjnym ) to mimo postępów techniki leczenia operacyjnego i znacznego doświadczenia chirurga operującego odsetek chorych u których operacja się udała, ale pacjent nie spełnia endokrynologicznych kryteriów wyleczenia sięga ok. 40 % operowanych pacjentów.
Można spytać czy wobec tego był sens operowania tych chorych?
Zdecydowanie tak, ponieważ a priori nie wiemy z całą pewnością kto będzie wyleczony. Owszem są czynniki prognostyczne, które pozwalają na przybliżone oszacowanie spodziewanej skuteczności operacji (np. wielkość guza, rozrost inwazyjny , skala Knospa, rodzaj gruczolaka, poziom hormonu wzrostu) jednak czasami, paradoksalnie wyleczenia osiągane są w przypadkach o niskiej szansie i odwrotnie.
Po drugie leczenia operacyjne u wszystkich pacjentów poprawia kontrolę choroby działając cytoregukcyjnie tj. zmniejszając radyklanie objętość guza, a tym samym źródło hormonu wzrostu. Takie postepowanie w sposób bardzo wyraźny poprawia skuteczność leczenia farmakologicznego i większość pacjentów po tego rodzaju zabiegach mimo, iż nieradykalnych w sensie endokrynologicznym, uzyskuje bardzo dobre wyniki i pełną kontrolę akromegalii po dołączeniu leczenia farmakologicznego.
U części chorych w kontrolnym badaniu MR stwierdzamy wyraźną resztkę guza, której nie udało się usunąć – zwykle jest to fragment guza zawarty w zatoce jamistej. W takich przypadkach chirurg może ew. zdecydować czy jest w stanie usunąć pozostały fragment guza bez nadmiernego ryzyka powikłań neurologicznych. Jeśli ryzyko takie jest wysokie lub chirurg nie widzi możliwość skutecznej operacji wówczas należy wdrożyć inne metody np. farmakoterapię i radioterapię.
U znacznej większości chorych obraz badania MR z punktu widzenia chirurga nie wykazuje ewidentnej pozostałości gruczolaka, a przetrwała aktywność hormonalną ujawniająca się w badaniach kontrolnych wynik najczęściej tzw mikroinwazji. Jest to niejako choroba na poziomie mikroskopowym – nacieki komórek w kości siodła i zatoki klinowej , oponach siodła, zatoki jamistej , czasem w pozostawionej przysadce, wszystkie te struktury śródoperacyjnie w badaniach pooperacyjnych MR nie wykazują ewidentnej patologii i trudno doszukać się ewidentnego celu chirurgicznego, który tłumaczyłby nieskuteczność operacji.
Czy koniecznie muszę się poddać operacji?
Nie, leczenie operacyjne jest jedynie opcją na która pacjent może się zdecydować.
Większość towarzystw naukowych i gremia ekspertów od akromegalii rekomenduje leczenie operacyjne jako metodę leczenia pierwszego rzutu oraz rezerwuje inne sposoby leczenia akromegalii dla przypadków chorych po nieskutecznej operacji lub pacjentów, u których operacja nie może być bezpiecznie przeprowadzona.
Ponadto istniej grupa chorych, którzy mimo rekomendacji, nie wyobrażają sobie poddania się leczeniu operacyjnemu, a stres związany z ryzykiem znieczulenia i operacji nie pozwala na wyrażenie zgody na taki sposób leczenia.
Leczenie operacyjne jako jedyna obecnie metoda daje szasnę na całkowite wyleczenie bez konieczności dalszych dożywotnich terapii farmakologicznych, najczęściej wymagających podawania leczenia poprzez iniekcje ( zastrzyki). Przerwanie tego typu terapii powoduje nawrót aktywnej akromegalii.
W przypadku mikrogruczolaka operacja daje szansę na trwałe wyleczenie choroby u ok. 90 % chorych, w przypadku makrogruczolaków średnio odsetek wyleczeń wynosi ok. 40 -50 % .
Ryzyko leczenia operacyjnego nie jest pomijalne, jednak ryzyko śmierci lub poważnych powikłań zagrażających życiu czy grożących kalectwem w rękach doświadczonego neurochirurga zdarzają się bardzo rzadko i nie przekraczają 0.5- 1% operowanych pacjentów.
Leczenie innymi metodami mimo, iż skuteczne wymaga trwałego przyjmowania terapii i związane jest z różnego stopnia niedogodnościami.
Obecne terapie farmakologiczne gwarantują skuteczną kontrolę akromegalii u ok. 60 -70 % pacjentów, skuteczność ta może być poprawiona wcześniejszym chirurgicznym pomniejszeniem guza lub zwiększeniem dawek czy częstotliwości podanego leczenia.
