Do nieczynnych hormonalnie guzów przysadki zaliczamy gruczolaki przysadki nie powodujące schorzeń endokrynologicznych związanych z nadczynnością którejkolwiek linii komórkowej przysadki.
Nieczynne hormonalnie gruczolaki są drugim co do częstości rodzajem gruczolaków przysadki ( po guzach wydzielających Prolaktynę) stanowią one ok. 30-40 % wszystkich gruczolaków przysadki.
Wśród guzów poddawanych leczeniu operacyjnemu stanowią one najczęstszą grupę guzów i zwykle stanowią ok. 60-70% operowanych gruczolaków.
Guzy te mimo, iż nazwa sugeruje, iż nie powodują zaburzeń hormonalnych mogą i często objawiają się niedoczynnością przysadki, czyli jak najbardziej pozostają w sferze schorzeń endokrynologicznych
Najczęstszymi objawami guzów nieczynnych hormonalnie są objawy wynikające z ucisku przez guz sąsiadujących struktur mózgowia, mówimy wówczas o tzw. objawach z efektu masy.
Do tego rodzaju objawów należą :
- Zaburzenia widzenia pod postacią obniżenia ostrości wzroku oraz ubytków pola widzenia.
- Podwójne widzenie
- Bóle głowy
Rzadziej przy dużych guzach dochodzić może do uszkodzenia podwzgórza oraz objawów z tym związanych np. patologiczna senność, zaburzenia łaknienia itp.
Objawy niedoczynności przysadki są różnorodne i w zależności od szybkości narastania, wieku, stopnia uszkodzenia przysadki mogą powodować różnego rodzaju „zestawy” objawów endokrynologicznych od całkiem niegroźnych i nie zauważalnych dla pacjenta poprzez wyraźnie pogorszające jakość życia i zagrażające zdrowiu.
U ok. 10% pacjentów operowanych z powodu guzów nieczynnych hormonalnie rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania obrazowego wykonanego z innych powodów – wówczas mówimy o guzach wykrytych incydentalnie żargonowo określanych jako incydentaloma.
Pod względem histopatologicznym gruczolaki nieczynne hormonalnie są niejednorodną grupą guzów i paradoksalnie najczęściej badania patomorfologiczne wykrywają obecność hormonów w ich komórkach.
Do najczęstszych guzów nieczynnych hormonalnie należą nieme gruczolaki gonadotropowe – zawierające ziarnistości z hormonami gonadotropowymi ( LH i FSH oraz podjednostką alfa – czyli wspólny dla obu tych hormonów fragment białkowy). Rzadziej spotykamy nieme gruczolaki zwykle powodujące schorzenia endokrynologiczne i będące najczęściej gruczolakami czynnymi hormonalnie – wówczas mówimy o niemych gruczolakach kortykotropowych zawierają kortykotropinę – (ACTH), nieme gruczolaki somatotropowe zawierające hormon wzrostu (GH). Do rzadkości należą prawdziwe guzy nieczynne hormonalnie nie zawierające w swoich komórkach hormonów – wówczas mówimy o tzw. gruczolakach typu null cell adenoma.
Diagnostyka :
Opiera się o tomograficzne badania Rezonansu magnetycznego czyli popularny rezonans lub w przypadku przeciwwskazań do badania MR wykonuje się badanie tomografii komputerowej.
Ponadto każdy pacjent powinien mieć wykonaną podstawową ocenę hormonalną wykluczającą lub potwierdzająca czynny charakter guza, oraz ocenę zachowania czynności przedniego płata przysadki.
Leczenie
Głównym sposobem leczenia operacyjnego nieczynnych hormonalnie gruczolaków jest leczenie operacyjne, w ograniczonym stopniu zwykle jako leczenie uzupełniające stosuje się radioterapię. Leczenie farmakologiczne jest zwykle nieskuteczne choć próby stosowania analogów dopaminy lub analogów somatostatyny mogą zwiększać szansę na stabilizację guza i zmniejszenie jego rozmiarów – doniesienia anegdotyczne –dotyczą zwykle ok. 5-10% chorych leczonych.
U części pacjentów bezobjawowych nie wykazujących niedoczynności oraz jawnych cech ucisku skrzyżowania wzrokowego w badaniu MR (oraz braku zaburzeń widzenia) możliwa jest obserwacja w badaniach obrazowych mówimy wówczas o postępowaniu wyczekującym czekaj i badaj – (z ang. wait and scan). Postępowanie takie niesie za sobą niewielkie ryzyko progresji w trakcie oczekiwania, jak również możliwego wystąpienia udaru gruczolaka, o tym pacjent powinien być poinformowany i świadomy takich zagrożeń.
Z obserwacji własnych i literatury wynika, iż w przypadku makrogruczolaków wzrost następuje u większości (40-60%) pacjentów zwykle w ciągu kilkuletniej obserwacji. U ok. 20-30% obrazy MR pozostają stabilne prze lata. Należy też brać pod uwagę, iż wzrost guza powoduje również ryzyko narastania niedoczynności przysadki uważa się, iż odsetek niedoczynności wzrost o ok. 10-12% corocznie przy guzie powiększającym się.
Wskazaniami do leczenia operacyjnego guzów nieczynnych hormonalnie są:
Objawowe guzy przebiegające z zaburzeniami widzenia – szansa poprawy wzroku ok .70-80%
Guzy powodujące niedoczynność przysadki – istniej szansa na poprawę w ok. 10-40%
Guzy powodujące obj. neurologiczne m.in. bóle głowy –poprawa występuje u ok. 50-60% pacjentów operowanych – nie ma pewności, że objaw ten ustąpi.
Guzy skąpoobjawowe lub bezobjawowe modelujące skrzyżowanie wzrokowe
Guzy skąpoobjawowe lub bezobjawowe z wykazanym w kontrolnych badaniach wzrostem guza
Metody leczenia
Najpopularniejszą metodą leczenia operacyjnego jest operacja z dostępu przez nos i zatokę klinową. Metoda ta nazywana jest też operacją przezklinową lub transsfenoidalną *(z ang. trans- przez sphenoid – zatoka klinowa).
Obecnie ok. 95-98% guzów nieczynnych hormonalnie usuwanych jest z dostępu przezklinowego, jedynie kilka procent wymaga dostępów z wykorzystaniem kraniotomii czyli otwarcia czaszki w trakcie klasycznej operacji neurochirurgicznej.
Od początku XXI wieku techniką używaną do operacji przezklinowych jest technika endoskopowa – polegając na użyciu sztywnych endoskopów wprowadzonych do jam nosa i zatoki klinowej jako jedyne urządzenie zapewniające wgląd w pole operacyjne.
Wcześniej operacje wykonywano z użyciem wglądu za pomocą mikroskopu operacyjnego stereoskopowego czyli dającego obraz trójwymiarowy przez patrzenie przez okular (przypominający lornetkę) zestaw soczewek – jako tzw. obiektyw, technika ta wymagała założenia do jamy nosa specjalnego tulejowego rozwieracza na czas operacji, który ograniczał mobilność narzędzi oraz ukierunkowywał tor operacji w linii osi optycznej i świetlnej mikroskopu. Technika ta osiągnęła rozkwit pod koniec lat 80.
Operacja metoda endoskopową posiada szereg zalet: min. mniejsza traumatyzacja jamy nosa, mniejszy dyskomfort pooperacyjny, brak konieczności stosowania tamponady nosa, większa mobilność narządzi w polu operacyjnym oraz możliwość podążania za asymetrycznie rozrastającymi się guzami.
Technika operacji endoskopowych umożliwia też usuwanie guza z innych przestrzeni niż samo siodło tureckie dzięki czemu możliwe jest usuwanie guzów przysadki, które wczesnej kwalifikowano do resekcji z użyciem kraniotomii.
W przypadku guzów małych lub średnich porównanie techniki endoskopowej z mikroskopową w sensie skuteczności nie ma istotnych różnic, dla guzów dużych, o rozroście inwazyjnym, guzów rozrastających się w podstawie czaszki, zajmujących inne zatoki niż sama zatoka klinowa, guzów wrastających do jamy czaszki technika endoskopowa jest zdecydowanie bardziej skuteczna przy podobnym lub nawet nieco większym poziomie bezpieczeństwa.
Wyniki
Wyniki leczenia zależą od wielu czynników, do najważniejszych należą:
- Wielkość guza: im większy tym szansa na pełne wyleczenie mniejsza.
Uśredniając radyklane czyli całkowite usuniecie guza osiągane jest w ok. 70-75% dla nieczynnych hormonalnie makrogruczolaków. Dla guzów do 2 cm wyniki są zdecydowanie lepsze, radykalność resekcji sięga nawet 90-95%, guzy olbrzymie tj. mierzące powyżej 4 cm – całkowita resekcja możliwa jest w zaledwie 30-45% przypadków. - Inwazyjny rozrost guza (spotykany w ok. 25-30% nieczynnych hormonalnie guzach) polegający na przerastaniu, naturalnych barier kostno oponowego ograniczenia siodła i przerastaniu opon zatoki jamistej lub opon nadsiodłowo oraz wtórne wrastanie do wnętrz czaszki i mózgu.
Dla przykładu w przypadku guzów inwazyjnych z naciekiem zatok jamistych *(skala Knospa 3-4) odsetek wyleczeń radykalnych obniża się do 5-30%. - Spoistość guza im guz twardszy tym mniejsza szansa na całkowite usunięcie, szczęśliwie gruczolaki włókniste, twarde stanowią jedynie ok. 10% takich guzów.
- Doświadczenie operatora – udowodniono, iż radykalność resekcji oraz odsetek powikłań są skorelowane z liczbą wykonywanych operacji oraz dotychczasowym doświadczeniem skumulowanym danego ośrodka. Oczywiście odgrywa tu technika operacyjna, powtarzalność metody operacji oraz doświadczenie w zakresie interpretacji obrazów śródoperacyjnych przekładające się na ocenę sytuacji chirurgicznej (kiedy skończyć resekcję, czy resekcja jest najbardziej radykalna, zachowanie i rozpoznanie resztkowego gruczołu, łatwość rekonstrukcji itp.).
Wyniki odległe:
W przypadku guzów usuniętych radykalnie odsetek wznów w długiej obserwacji jest niskie sięgające ok. 9-12% w okresie 5 lat obserwacji; w przypadkach nieradykalnych resekcji wznowa lub progresja zmian resztkowych spotykana jest zdecydowanie częściej ok. 30-50% w ciągu 5 lat.
Uzupełniające leczenie radioterapeutyczne obniża ten odsetek niemal dwukrotnie do poz. ok. 15-20% wznów.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko wznowy guza poza wspomnianą wcześniej nieradykalnością resekcji ( resztkową pozostałością guza) mają wpływ:
- inwazyjny charakter guza,
- wielkość guza,
- młody wiek
- podwyższone parametry charakteryzujące potencjał rozrostowy guza (proliferacyjny) guza określane w badaniu histopatologicznym (indeks proliferacji Ki67 > 3%, obecność mitoz, stwierdzanie zmutowanej postaci białka p53),
- niektóre typy histopatologiczne guzów przysadki – tzw. gruczolaki wyższego ryzyka rozrostu agresywnego.
Wśród pacjentów z obecną wznową ok. połowa może wymagać powtórnego leczenia operacyjnego z powodu objawowego charakteru zmiany lub progresji zagrażające kompresji struktur drogi wzrokowej.
