Pooperacyjna diagnostyka kontrolna zarówno obrazowa jaki i hormonalna są koniecznymi elementami leczenia chorych z guzami przysadki.
Kontrolna diagnostyka uwzględnia ocenę anatomiczną przysadki, podwzgórza oraz obiektywną ocenę radykalności usunięcia guza na podstawie badań obrazowych. Ponadto oceniana jest czynność przysadki i podwzgórza w aspekcie konieczności przyjmowania leków hormonalnych jako terapii zastępczej.
W przypadku występujących przedoperacyjnie zaburzeń widzenia konieczna jest kontrola okulistyczna obiektywnie oceniająca zmiany w zakresie wzroku, najczęściej oceniane są ostrość wzroku oraz pole widzenia.
Elementem podlegającym kontroli jest również ocena gojenia jam nosa i zatok oraz ew. kontrola rany skórnej w zakresie głowy w przypadkach operacji przezczaszkowych.
Jak wynika z powyższego pacjent po przebytej operacji guza przysadki podlega kontroli wielokierunkowej.
Pooperacyjna diagnostyka obrazowa powala na obiektywną kontrolę wyniku leczenia, ocenę skuteczności odbarczenia struktur drogi wzrokowej, jak również pozwala na wykrycie ewentualnych powikłań leczenia operacyjnego (zaburzenia gojenia, torbiele zapalne, zastój wydzieliny, opóźniona resorpcja materiałów hemostatycznych, ewolucja tkanek i materiałów użytych do plastyki siodła, potencjalne uszkodzenia naczyniowe, tętniaki itp.).
W przypadku guzów czynnych hormonalnie poza morfologiczną kontrolą w badaniu obrazowym, bardziej czułą metodą oceny skuteczności leczenia są badania hormonalne z oceną hormonalnych kryteriów wyleczenia zaburzeń hormonalnych powodowanych przez guz.
Jednocześnie w przypadkach tych kontrolne badania obrazowe służą potwierdzeniu morfologicznemu zakresu operacji, wykluczeniu powikłań oraz stanowi badanie porównawcze w stosunku do kolejnych badań kontrolnych np. wykonywanych w przypadku nawrotu choroby pierwotnej.
Pierwsze kontrolne badanie MR przysadki wg. różnych zaleceń powinno wykonywać się w okresie od ok. 3 do 6 miesięcy po leczeniu operacyjnym.
Czas ten pozwala na uniknięcie kłopotów z interpretacją wyników w związku z utrzymującymi się zmianami pooperacyjnymi pierwszych tygodniach po operacji. Zmiany takie to m.in. obrzęk samej przysadki, częsta obecność nieprawidłowych sygnałów materiałów używanych do tamowania krwawienia oraz wczesnych zmian pooperacyjnych w zatoce klinowej i jamach nosa –skrzepy, obrzęk błony śluzowej, zalegająca wydzielina śluzowa/krwista.
Kolejne badania wykonywane są zwykle w odstępach corocznych przez pierwsze 5 lat, potem o ile nie stwierdza się zmian resztkowych guza lub jego odrostu częstotliwość badań kontrolnych zmniejsza się do badania co 2-3 lata przez kolejnych 10 lat.
Badanie kontrolne MR powinno być interpretowane przez operującego chirurgia, zwykle mimo zalecanego okresu badanie zawiera jeszcze zmiany pooperacyjne, których interpretacja jest różnorodna i skutkuje często niepokojącymi opisami badania dla pacjenta. Niejednokrotnie obrzęk śluzówki zatoki klinowej, czy loża pooperacyjna wypełniona treścią płynną lub przeszczepem tkanki tłuszczowej bywają interpretowane jako pozostałości guza.
Niejednokrotnie rzeczywiście niektóre sygnały tkanek w loży pooperacyjnej nie dają się jednoznacznie zróżnicować czy jest to zmiana resztkowa czy zmiana pooperacyjna, rozstrzygającym jest zwykle kolejne badanie –w przypadku zmian pooperacyjnych w większości ulegają wchłonięciu lub zmniejszeniu, zmiany resztkowe mogą pozostawać podobne lub w kilkuletniej obserwacji zwiększają swoją objętość.
Badania hormonalne
Badania te wykonywane są celem oceny czynności przysadki. Wykonuje się je by sprawdzić czynność wszystkich osi hormonalnych przypadkowo – gruczołowych.
Możliwa jest ocena bezpośrednia hormonów przysadki (hormony tropowe), jak również poziomy hormonów gruczołów dokrewnych pozostających pod ich wpływem.
Tak np. dla oceny osi kortykotropowej możemy oceniać poziom kortyzolu będącego hormonem wydzielanym przez korę nadnerczy – jest to efekt końcowy działania przysadki –pośrednio świadczący o prawidłowym wydzielaniu hormonu adrenokortykotropowego ACTH wydzielanego przez przysadkę i pobudzającego nadnercza do produkcji i wydzielania kortyzolu.
Możliwe jest oczywiście oznaczanie samego ACTH jednak w warunkach ambulatoryjnych oznaczenie tego hormonu jest mało wiarygodne z uwagi na małą stabilność tego peptydu w warunkach in vitro.
Dla oceny osi tarczycowej oznaczamy stężenia ft4 (hormon tarczycy) oraz TSH – tyreotropinę wydzielaną przez przysadkę.
Ocena osi gonadalnej ( kontrolującej czynnośc jąder i jajników) opiera się na stwierdzeniu – prawidłowych poziomów hormonów płciowych tj. testosteronu u mężczyzn i estradiolu u kobiet, w przypadku stwierdzenia niskich wartości konieczne jest oznaczenie poziomu hormonów gonadotropowych (gonadotropin) czyli hormonu luteinizującego (lutropiny) LH, oraz hormonu folikulotropowego czyli folikulotrpoiny ( FSH).
Poziom Prolaktyny informuje nas o kilku rzeczach – po pierwsze jeśli operacja miała na celu usuniecie guza powodującego hiperprolaktynemię wówczas PRL jest niejako markerem nowotworowym i jej spadek do wartości prawidłowych świadczy o radykalnym usunięciu guz i wyleczeniu hormonalnym.
W przypadku innych guzów obniżenie stężenia prolaktyny następuje w wyniku odblokowania uciśniętych przez guz naczyń w szypule przysadki co umożliwia dotarcie do przysadki neurohormonu ( dopaminy) hamującego widzialnie prolaktyny. Znaczne obniżenie stężenia prolaktyny poniżej normy może świadczyć o uszkodzeniu i zmniejszeniu puli komórek laktotropowych. W przypadku operacji guzów okolicy szypuły, jej przecięcie powoduje obniżenie stężeń hormonów tropowych oraz paradoksalne podwyższenie stężenia prolaktyny – tu również główną rolę odgrywa brak dopływu dopaminy do zostawionej samej sobie przysadce – tzn. nie mającej komunikacji z podwzgórzem i naczyniami części nerwowej przysadki.
Ocena czynności przysadki oraz stanu podstawowej choroby endokrynologicznej (np. ch. Cushinga, akromegalii czy hiperprolaktynemii) oraz czynności przysadki jest domeną endokrynologów.
Pacjent po wykonaniu badań hormonalnych powinien uzyskać wiedzę i odpowiedzi na następujące pytania :
- Czy przysadka działa – tzn. czy nie ma niedoczynności przysadki?
- Czy jest potrzebne przyjmowanie hormonalnego leczenia substytucyjnego (zastępczego)
- Czy choroba endokrynologiczna jest wyleczona (czy osiągnięto tzw. remisję)?
- Jeśli mimo leczenia operacyjnego nie udało się uzyskać pełnego wyleczenia to jakie inne metody pozostają w zanadrzu?
- Czy wskazana jest lub możliwa kolejna operacja ?
Kontrole dotyczące innych niż gruczolaki guzów okolicy przysadki:
W tym przypadku również konieczne są badania hormonalne, ponieważ ryzyko uszkodzeń naczyniowych czy mechanicznych urazów szypuły przysadki jest znaczące i ma wpływ na czynność hormonalną przysadki.
Jeśli chodzi o badania obrazowe częstość tych badań podyktowana jest z natury aktywnością biologiczną nowotworu przed częstością obserwowanych nawrotów nawet pomimo leczenia radykalnego.
W przypadku czaszkogardlaków obserwujemy dość znaczą liczbę wznów mimo operacji doszczętnych oraz wysoki odsetek nawrotów w przypadku resekcji częściowych lub subtotalnych (nawet 60-80%). W tego typu przypadkach zaleca się wykonywanie kontrolnych badań MR co 12 miesięcy w przypadku guzów usuniętych radykalnie oraz co 6 miesięcy w przypadku resekcji niekompletnych.
Dla guzów złośliwych np. dla struniaka czy chrzęstniakomięsaka czy raków okolicy zatok zalecane jest wykonywanie badań co 3- 6 miesięcy, w razie osiągnięcia dłuższej obserwacji bez wznowy okres odstępu pomiędzy badaniami można wydłużać.
Dla oponiaków okolicy okołosiodłowej zasadne jest wykonywanie badania co 12 miesięcy przez pierwsze 3-5 lat, potem częstotliwość kontroli można obniżyć do badania co 2-3 lata.
W przypadku stwierdzanych zmian resztkowych lub podejrzanych zmian w okolicy loży kontrolę trzeba kontynuować regularnie.
Wszystkie powyższe zasady przestają obowiązywać w przypadkach pojawienia się jakichkolwiek objawów mogących sugerować wznowę lub progresję m.in. resztkowych, bez względu na to, kiedy była ostatnia kontrola obrazowa.
