Czasami jedyną opcją leczenia guza przysadki czy guza okolicy podstawy czaszki jest chirurgiczne usunięcie lub zmniejszenie zmiany chorobowej.
Przed ostatecznym zakwalifikowaniem pacjenta do leczenia chirurgicznego zawsze staramy się rozważyć możliwość leczenia nieoperacyjnego lub metod mniej inwazyjnych o czym pacjent powinien być poinformowany.
Najczęściej z punktu widzenia pacjenta i rodziny opcja operacji jest traktowana jako niechciana konieczność, czasami wręcz jako ostateczność.
Każdy z nas czuje się bardziej komfortowo jeśli ma kontrolą nad sprawami dotyczącymi nas samych. Pacjent i jego rodzina leczenie zachowawcze czy obserwację traktują jako metodę akceptowalną, nad którą mają kontrolę i w pewnym stopniu mogą sprawy zatrzymać, zmieniać ich bieg. W razie jakby „nie pomagało” zawsze zostaje opcja chirurgiczna.
W przypadku leczenia operacyjnego uczucie poddawania się znieczuleniu ogólnemu i inwazyjnym zabiegom (a w dodatku zabiegom w obrębie mózgu i czaszki!), nad którymi nie ma się kontroli jest często psychologiczną barierą, do której pokonanie potrzebne jest pełne zaufanie do ludzi, którzy mają się nami zajmować.
Niejednokrotnie pacjenci dowiadując się, że choroba nie wymaga operacji czują niesłychaną ulgę i widać jak cały stres i napięcie odchodzi na bok.
Niestety nie zawsze sprawy wyglądają tak kolorowo i czasami mimo obaw i lęków pacjenta bez interwencji operacyjnej nie jesteśmy w stanie pomóc.
Cóż można powiedzieć, na pewno nie należy namawiać chorego do operacji, zawsze jest to jego decyzja oparta o świadomą zgodę, podjęta na skutek spokojnego wyważenia, niejako rachunku potencjalnych korzyści, możliwych problemów w razie nie poddawania się operacji oraz ryzyka powikłań samego leczenia.
Z punktu widzenia chorego wydaje się, iż najlepiej działa spokojne zapoznanie go z procedurą operacyjną, wytłumaczenie jej sensu, możliwości technicznych, ograniczeń anatomicznych oraz możliwych komplikacji, ich skutków i metod radzenia sobie z nimi.
Co może Cię uspokoić – jeśli jesteś pacjentem:
1. Po pierwsze jesteś w rękach profesjonalnego zespołu, którego doświadczenie znasz i możesz być pewien, iż wyniki ich operacji oraz ryzyko powikłań są naprawdę minimalne (lub takie jak podaje fachowa literatura medyczna dla danej procedury).
2. Po drugie większość operacji guzów przysadki jest powtarzalna i podobna do siebie, a ryzyko ciężkich powikłań jest naprawdę znikome (zdecydowanie poniżej 0,5%).
3.Osoby, które będą Cię leczyć robią to nie po raz 3 czy 25, ale robiły to setki (a nawet tysiące) razy, oczywiście mimo doświadczenia zawsze jest margines nieprzewidywanych komplikacji, jeśli nie masz dodatkowych obciążeń ogólnych lub lokalizacja guza nie jest ekstremalnie niebezpieczna to ryzyko takiego niekorzystnego przebiegu również jest znikome.
4. Lęk przed nieobudzeniem się po narkozie – są to sytuacje ekstremalnie rzadkie – dla większości ogólnie zdrowych pacjentów ocenianych w skali ryzyka anestezjologicznego (ASA I-II) ryzyko ciężkich komplikacji w wyniku samej narkozy jest mniejsze niż 0.1 -0.5%.
5. Zdecydowana większość operacji guzów przysadki i wielu guzów podstawy czaszki może być wykonana metodą przeznosową bez konieczności wykonywania otwarcia czaszki (kraniotomia). Po takich operacjach w momencie wyjścia ze szpitala nikt nawet nie domyśla się po jak ciężkiej operacji jesteś, co prawda możesz mieć uczucie zakatarzenia i nos może być nie do końca drożny, ale w większości przypadków niedogodności te mijają w ciągu 1-2 tygodni.
6. Nawet jeśli jedyną opcją jest leczenie z wykorzystaniem kraniotomii, obecny postęp techniki operacyjnej i znieczulenia powoduje, że pacjenci w większości po nawet rozległych operacjach są w stanie samodzielnie chodzić i wstawać już w 1-2 dobie po operacji. Do domu wrócisz najpewniej po 5-7 dniach, a o całej sprawie zapomnisz po 2-3 tygodniach. Nie ma konieczności golenia głowy, obrzęki i zasinienia skóry znikają w ciągu kilkunastu dni.
7. Zawsze możesz liczyć na rozmowę z operatorem, który wyjaśni Ci wszystkie szczegóły leczenia i ryzyko operacji, nic tak nie uspakaja pacjentów jak wyczerpująca i szczera rozmowa z operującym lekarzem, który wyjaśnia wszystko co potrzebujesz wiedzieć.
Teraz czasz na sprawy techniczne
Część pacjentów domaga się wręcz technicznego opisu warsztatu operacji co ułatwia im zrozumienie problemu oraz wyobrażenie skomplikowania i trudności spraw.
Mniejsza część pacjentów woli nie słuchać i nie chce nawet wiedzieć co i jak będzie „robione” – często słyszymy: „…to już zostawiam Wam, Wy się na tym znacie to róbcie tak, żeby wszystko było dobrze”.
Endoskopowa operacja przeznosowa – czyli popularnie rzecz mówiąc operacje przez nos z użyciem endoskopu
Najpopularniejszą metodą leczenia operacyjnego guzów przysadki jest operacja z dostępu przez nos i zatokę klinową. Metoda ta nazywana jest też operacją przezklinową lub transsfenoidalną *(z ang. trans- przezm, sphenoid sinus – zatoka klinowa).
Obecnie ok. 95-98% guzów nieczynnych hormonalnie usuwanych jest z dostępu przeklinowego, jedynie kilka procent wymaga dostępów z wykorzystaniem kraniotomii czyli otwarcia czaszki w trakcie klasycznej operacji neurochirurgicznej.
Od początku XXI wieku techniką używana do operacji przezklinowych jest technika endoskopowa – polegająca na użyciu sztywnych endoskopów wprowadzanych do jam nosa i zatoki klinowej jako jedyne urządzenie zapewniające wgląd w pole operacyjne.
Endoskop na średnice od 2-5 mm – czyli nie jest szerszy niż ołówek lub wąski długopis, jest wystarczająco długi ok. 15-18 cm, jest niczym innym jak wydłużonym obiektywem kamery o rozdzielczości HD lub 4K, co pozwala otrzymać naprawdę doskonałej jakości obraz samego guza i co ważniejsze struktur jego otoczenia.
Ważną zaletą endoskopu jest wykorzystanie tzw. optyk kątowych czyli optyk patrzących nieco do boku – oś optyczna jest odchylona od osi samego endoskopu, czyli jest to tak jakbyśmy patrzyli przez peryskop lub używali latarki, która nie świeci na wprost ale nieco skosem w jedną stroną. Dzięki użyciu endoskopów z użyciem optyki kątowej można niejako zaglądać za róg bez konieczności wychylania się za krawędź budynku.
By uświadomić sobie zaletę szerokiego wglądu endoskopem do zatoki klinowej przez wąski nos porównuje się obrazowo do operacji do operacji z użyciem mikroskopu używając porównania do podglądania pokoju przez dziurkę do klucza.
W przypadku mikroskopu widzimy jedynie to co jest na wprost osi optycznej, endoskopowo widzimy obraz pokoju (pola operacyjnego) panoramicznie niemal cały pokój, a używając optyk kątowych możemy zobaczyć nawet okolice bezpośrednio wokół drzwi za którymi stoimy.
Wcześniej operacje wykonywano z użyciem wglądu za pomocą mikroskopu operacyjnego stereoskopowego czyli dającego obraz trójwymiarowy przepatrzenia przez okular (przypominający lornetkę) zestaw soczewek – jako tzw. obiektyw, technika ta wymagała założenia do jamy nosa specjalnego tulejowego rozwieracza na czas operacji, który ograniczał mobilność narzędzi oraz ukierunkowywał tor operacji w linii osi optycznej i świetlnej mikroskopu. Technika ta osiągnęła rozkwit pod koniec lat 80, obecnie od ok. 10-20 lat większość ośrodków przebyła konwersję do techniki endoskopowej dającej nieco więcej możliwości dla operatora oraz zalet docenianych przez pacjentów.
Operacja metodą endoskopową posiada szereg zalet dla chirurga i pacjenta m.in.:
- Szersze pole widzenia, możliwość zaglądania do okolicy położonych poza osią dostępu dzięki optykom kątowym i wyginanym narzędziom
- Lepsze oświetlenie polka operacyjnego
- Bliższe położenie obiektywu endoskopu w stosunku do pola operacyjnego.
- Pozwala na mniejszą traumatyzację jamy nosa, powoduje
- Mniejszy dyskomfort pooperacyjny, brak konieczności stosowania tamponady nosa, większą mobilność narządzi w polu operacyjnym oraz możliwość podążania za asymetrycznie rozrastającymi się guzami.
- Technika operacji endoskopowych umożliwia też usuwanie guza z innych przestrzeni niż samo siodło tureckie, dzięki czemu możliwe jest usuwanie guzów przysadki, które wcześniej kwalifikowano do resekcji z użyciem kraniotomii.
W przypadku guzów małych lub średnich porównanie techniki endoskopowej z mikroskopową w sensie skuteczności resekcji jest porównywalne, dla guzów dużych, o rozroście inwazyjnym, guzów rozrastających się w podstawie czaszki, zajmujących inne zatoki niż sama zatoka klinowa, guzów wrastających do jamy czaszki technika endoskopowa jest zdecydowanie bardziej skuteczna przy podobnym lub nawet nieco większym poziomie bezpieczeństwa.
Operacja prowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, konieczna jest intubacja dotchawicza (rurka wkładana do gardła i tchawicy celem kontroli drożności dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji.
Zwykle nie ma konieczności cewnikowanie pęcherza moczowego (chyba, że operacja planowana jest na czas pow. 4 h).
Po uśpieniu głowa jest układana w specjalnie modelowanej poduszce lub zapinana w rodzaju sztywnego statywu tylko wtedy gdy konieczne jest użycie systemu neuronawigacji.
Nos zewnętrzny i przedsionek nosa – tzn.populanie nazwyne „dziurki od nosa” są myte roztworami płynów antyseptycznych.
Cały pacjent jest okładany sterylnymi serwetami tak, iż jedynym wystającym elementem jest nos. Zabezpieczany jest również dostęp do powłok brzucha lub uda, by w razie koniczności była możliwość pobrania fragmentów tkanki tłuszczowej do wykonania rekonstrukcji opon okolicy siodła.
Następnie endoskop wprowadzany jest do jamy nosa po stronie szerszego dostępu, skrzywienia przegrody nie stanowią istotnego ograniczenia, w rzadkich przypadkach gdy krzywa przegroda zawiera wyrośla kostne możliwe jest wykonanie przed właściwą operacją plastyki przegrody nosa.
Endoskopem uwidacznia się wnętrze nosa i po koagulowaniu naczyń i błony śluzowej otwierana jest zatoka klinowa – stanowiąca najdalej ku tyłowi wysuniętą zatokę oboczną. Po dostaniu się do zatoki uwidaczniana jest jej ścina tylna stanowiąca wypukłość siodła tureckiego będącego miejscem, w którym spoczywa przysadka. W przypadku guzów wypukłość ta jest zwykle znacznie powiększona a kość ścieńczała. Po zsunięciu błony śluzowej siodła otwiera się wiertarką szybkoobrotową z kulistą frezą pokrytą opiłkami twardego metalu lub diamentu przemysłowego. Wiertło takie zapewnia bezpieczeństwo i jednocześnie pozwala na usuwanie kości metodą szybkiego ścierania.
Po otwarciu kości nacinana jest opona twarda – rodzaj błony włóknistej wyściełającej czaszkę, tym sposobem dostajemy się do guza.
Usuwanie guza polega na jego odsysaniu oraz usuwaniu małymi porcjami za pomocą mikrokleszczyków lub pętlowych dissectorów wyglądających jak dziurawe mikrołyżeczki.
Z uwagi na używanie optyk kątowych czasami widzimy obszar guza położony bocznie do osi dostępu w takich sytuacjach wykorzystać musimy wygięte narzędzia i ssaki by sięgnąć tam gdzie pokazuje endoskop.
Krwawienia hamowane są za pomocą tamponady z materiałów zatrzymujących krwawienia, do materiałów takich należą specjalnie spreparowane chemicznie – gąbki z kolagenu, gąbki lub gazy z przetworzonych włókien celulozowych (taki rodzaj celulozy, która nie jest traktowana jak ciało obce a dodatkowo wzmaga powstawanie skrzepu). Innymi sposobami zatrzymania krwawienia jest elektrokoagulacja specjalną pensetą lub kleszczykami – polegająca na przepływie prądu pomiędzy szczękami narzadzia, którymi chwyta się naczynia.
Po usunięciu guza kolejnym etapem jest rekonstrukcja anatomiczna okolicy siodła tak by opony okolicy przysadki i przysadka nie miały komunikacji z jamą zatoki i jamą nosa. Ponadto w przypadku obserwowanego wycieku płynu mózgowo rdzeniowego konieczne jest wodoszczelne zamknięcie ubytku kostnego i oponowego. Zamknięcie wykonuje się w zależności od wielkości defektu opon z użyciem rodzaju kolagenowej naklejki lub przeszczepiany jest fragment tkanki tłuszczowej, powięzi pobranych z tkanki podskórnej brzucha lub uda – konieczne jest wówczas wykonanie niewielkiego nacięcia o dł. ok. 2 cm. Przeszczepienie tego fragmentu tkanki jest rodzajem autoprzeszczepu, który pobierany jest za pomocą siatki tytanowej i kleju tkankowego.
Wykonanie plastyki siodła trwa ok. 10 -15 min.
Endoskopowe operacji rozszerzone.
Odmianą klasycznego dostępu do przysadki są endoskopowe operacji rozszerzone.
Dostępy te są podobne do operacji przez klinowej, różnią się jednak kilkoma aspektami. Po pierwsze pobierany jest dodatkowo płat błony śluzowej z przegrody nosa, który wykorzystywany jest na koniec operacji jako dodatkowe wzmocnienie szczelności plastyki. Po drugie po otwarciu zatoki klinowej dostęp nie koniecznie musi być skierowany na otwarcie samego siodła, ale może dotyczyć innych ścian zatoki zarówno poniżej siodła (w kierunku stoku, powyżej siodła w kierunku przestrzeni nadsiodłowej.
Dostępy te są znacznie bardziej trudne oraz wymagają dużego doświadczenia, zwykle nie zaleca się ich wykonywania jeśli operator nie ma istotnego doświadczenia w zwykłych operacjach przezklinowych.
Dostępy rozszerzone pozwalają na usuwanie innych patologii okolicy przysadki i siodła tureckiego niż same gruczolaki wykorzystuje się do resekcji okołosiodłowych oponiaków, czaszkogardlaków, struniaków. Pozwalają one równie na usuwanie niektórych guzów z oczodołu oraz górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa i gardła.
Dostępy rozszerzone stosowane są, również w celu usunięcia inwazyjnych i olbrzymich gruczolaków, które mogą penetrować do wnętrza jamy czaszki czy do innych obszarów podstawy czaszki, a których usuniecie nie byłoby możliwe z dostępu klasycznego i wymagałoby wykonania kraniotomii.
To miedzy innymi dzięki tego rodzaju dostępom możliwe było zredukowanie liczny operacji z użyciem kraniotomii.
Po operacji przezklinowej jama nosa zwykle wypełniana jest 1 lub 2 tamponami, które utrzymywane są od 1-3 dni w zależności od rodzaju dostępu, w części przypadków nie stosujemy żadnej tamponady.
Tamponada usuwana jest w warunkach oddziału, nie wymaga znieczulenia i jest rodzajem dyskomfortu ale nie jest istotnie bolesna, po usunięciu tamponu nozdrza i jama nosa są oczyszczane z wydzieliny i resztek skrzepów tak by oddychanie prze nos nie sprawiało kłopotów.
W większości przypadków pacjent może opuścić szpital w kolejnej dobie po roztamponowaniu nosa, zwykle pobyt pacjenta po operacji trwa od 2 do 5 w zależności od samopoczucia, wieku oraz subiektywnej i obiektywnej gotowości do opuszczenia szpitala.
