Niedoczynność przysadki jest zespołem objawów będącym następstwem zmniejszonego wydzielania hormonów przysadkowych, które może być wywołane dysfunkcją samej przysadki lub chorobami podwzgórza.
Niedoczynność przysadki może mieć charakter wybiórczy – dotyczyć może jednej, kilku lub wszystkich hormonów przysadkowych – wówczas mówimy o całkowitej niedoczynności przedniego płata przysadki (panhypopituitarismus).
Dodatkowo odróżnić możemy jeszcze sytuacje, w której dochodzi jeszcze niedoczynność tylnego płata przysadki, wówczas można mówić o niedoczynności całkowitej przysadki.
Schorzenia przysadki powodujące niedoczynność są różnorodne, wspólnym mianownikiem wszystkich jest: trwałe uszkodzenie i depopulacja komórek przedniego płata przysadki, uszkodzenia lub martwica jąder podwzgórza, mechaniczne uszkodzenie szypuły przysadki. Dysfunkcja (wykrzepianie lub niedrożność i zmiany bliznowato- glejowe) naczyń układu wrotnego przysadki.
Do najczęstszych przyczyn niedoczynności przysadki (ok. 45-80%) należą guzy przysadki i podwzgórza oraz negatywne skutki ich leczenia – operacje neurochirurgiczne oraz radioterapia.
Wśród innych przyczyn niedoczynności przysadki należy wymienić:
- Udary przysadki i jej guzów
- Następstwa urazów czaszkowo mózgowych
- Zapalenia i zmiany naciekowe
Do rzadszych należą wrodzone zaburzenia rozwojowe często uwarunkowane genetycznie zespoły powodujące dysfunkcje poszczególnych osi podwzgórzowo przysadkowych.
Te ostatnie powodują zmniejszone wydzielanie podwzgórzowych hormonów uwalniających, zmniejszając w ten sposób wydzielanie odpowiednich hormonów przysadkowych (tab. 1).
Objawy kliniczne niedoczynności przysadki zależą od powodującej ją przyczynę oraz stopnia nasilenia niewydolności hormonalnej oraz czasu. Pacjenci mogą być bezobjawowi lub wykazywać objawy związane z niedoborem hormonów lub zmianami masy ciała lub niespecyficzne objawy, takie jak zmęczenie.
Niejednorodność obrazu niedoczynności przysadki jest wynikiem „Szerokiej definicji” obejmującej cały wachlarz możliwych konstelacji niedoborów hormonalnych począwszy od pojedynczej osi przysadkowej mogącej nie dawać spektakularnych lub specyficznych objawów, aż po złożone wieloosiowe niedobory o zmiennym przebiegu od powolnego, często częściowo skompensowanego, aż po ostre zespoły o burzliwym przebiegu i zagrażające życiu np. przełom nadnerczowy.
Obraz niedoczynności o czym wspominałem poza liczba wyłączonych osi przysadkowych zależy też od czasu ich rozwijania się. W przypadkach przewlekłych, gdy dysfunkcja narasta latami część objawów jest maskowana lub pacjent niejako przyzwyczaja się do nich, a ostre objawy mogą pojawić się jedynie w sytuacjach stresowych (uraz, operacja, stres psychiczny, wysiłek itp.).
Ostra narastająca niedoczynność bez dawania organizmowi czasu na przyzwyczajenie się i powolne zmiany w metabolizmie narastają i przebiegają gwałtowniej. Są to sytuacje np. po urazach czaszkowo mózgowych, niedoczynności w przebiegu udaru gruczolaka przysadki, zespołu poporodowej martwicy przysadki (tzw. Zespół Sheeana), czy pooperacyjne uszkodzenie szypuły lub samej przysadki.
W przypadku guzów przysadki niedoczynność zwykle dotyczy guzów większych – makrogruczolaków. Uważa się, iż dysfunkcja przysadki jest skutkiem ucisku przez guz naczyń przysadki (zarówno naczyń zatokowych, żył przysadki i żył wrotnych szypuły) oraz ucisku i atrofii „miąższu” przedniego płata czyli utkania gruczołowego. Kolejną przyczyną jest deformacja i ucisk lejka przysadki i jego naczyń.
Nasilenie niedoczynności przysadki skorelowana z śródsiodłowym i ciśnieniem wywieranym przez guz, pośrednio związane jest to z objętością guza choć po pokonaniu naturalnych barier ciśnienie w siodle może obniżać się, dlatego też w guzach olbrzymich nie zawsze odnotowywano wysokie wartości. Generalnie im guz większy, tym większa niedoczynność przysadki.
Zwykle niedoczynność przysadki pojawia się powoli w trakcie rozrostu guza co może trwać nawet latami.
Niedomoga przysadki w przebiegu guzów przysadki występuje zwykle w dość charakterystycznej sekwencji zależnej od „wrażliwości” poszczególnych osi lub komórek tropowych przysadki na efekt masy guza:
Najbardziej podatną na uszkodzenie jest oś hormonu wzrostu (somatotrpowa), następnie oś gonadotropowa ( LH, FSH) kortykotropowa i najpóźniej oś tyreotropowa. Uszkodzenie osi podwzgórzowo- przysadkowej dla prolaktyny (zmniejszenie hamowania przez niedostateczny dopływ dopaminy) paradoksalnie powoduje podwyższenie prolaktyny (hiperprolaktynemia), która stwierdzana jest w ok. 25-40% nieczynnych hormonalnie guzów przysadki.
Niedoczynność przysadki stwierdzana jest w guzach nieczynnych w znaczącym odsetku pacjentów zwykle zawiera się w przedziale 60-85%, wieloosiowa niedoczynność dotyczy ok. 10-25% pacjentów z guzami nieczynnymi hormonalnie.
Poprawa w sensie ustąpienia niedoczynności po operacjach przezklinowych dotyczy ok. 30% operowanych pacjentów jest wyższa u pacjentów operowanych z powodu guzów czynnych hormonalnie, nieinwazyjnych oraz w przypadkach resekcji całkowitych.
Poprawa nie dotyczy wszystkich osi równomiernie, zwykle odsetki poprawy hormonalnej dla danych osi zawierają się w przedziałach od 10-40% poprawy dla danej osi.
Nowa niedoczynność przedniego płata pojawia się jako efekt uboczny operacji o ok. 7-14% operowanych pacjentów.
Z reguły w przebieg gruczolaków nie spotyka się niedoczynności tylnego płata przysadki i objawów moczówki prostej, tego typu przysadki należą do rzadkości i są opisywane rzadziej niż 2-5 % chorych z gruczolakami.
Objawy niedoczynności poszczególnych osi przysadkowo – gruczołowych wynikają z objawów wtórnej niedoczynności gruczołów docelowych oraz wpływu na metabolizm.
Należy podkreślić, iż niedoczynność przysadki stanowi istotny problem zdrowotny z kilku powodów:
- Pogarsza jakość życia i ogólne odczucie zdrowia oraz wydolności i możliwości pracy
- Może być przyczyną niepłodności i niesatysfakcjonującego życia seksualnego.
- Wymaga przyjmowania dożywotnio leków – suplementacji hormonalnej aspekt kosztów i ograniczeń
- Ogranicza możliwość podejmowania aktywności zawodowej, sportu wyczynowego itp. (służby mundurowe, praca zmianowa, ekstremalne wysiłki)
- W związku z zaburzeniami metabolicznymi, odpornościowymi oraz niefizjologiczną i często niepełną suplementacją podwyższa się ryzyko powikłań sercowo naczyniowych prowadzących do przedwczesnej śmierci w porównaniu do grup rówieśników bez niedoczynności przysadki.
Ryzyko to wg. badań populacyjnych może być nawet dwukrotnie wyższe, niż spodziewane ( standaryzowany współczynnik zgonów 1,8-2,2). Nadmiar przypadków śmiertelnych obserwowany jest częściej wśród kobiet oraz pacjentów z niedoczynnością rozpoczynającą się w młodszym wieku oraz u chorych po leczeniu z powodu czaszkogardlaka.
Objawy niedoczynności zależą od konstelacji niedoczynności poszczególnych osi przysadkowo – gruczołowych.
Objawy niedoboru hormonu wzrostu:
U dzieci niedobór wzrostu- prowadzący do karłowatości przysadkowej
U dorosłych:
Otyłość i wzrost masy tkanki tłuszczowej – otyłość brzuszna, redukcja masy mięśniowej
Słabsza tolerancja wysiłków fizycznych i siły mięśniowej, obniżony nastrój, lęk, niska samoocena, suchość skóry, Hyperlipidemia, obniżona gęstość mineralna kości.
Objawy Niedoboru kortykotropiny ( ACTH):
Gwałtowny spadek poziomu ACTH – ostra wtórna niedoczynność kory nadnerczy (Kortyzol ↓↓↓):
NIE LECZONA STANOWI POWAŻNE ZAGROŻENIE DLA ŻYCIA!!!!
- Spadki ciśnienia tętniczego, wyraźna hipotonia ortostatyczna (spadki ciśnienia po pionizacji) – zasłabnięcia, zapaść krążeniowa
- Osłabienie
- Nudności, wymioty
- Gorączka
- Bóle brzucha
- Hipoglikemia
- Jadłowstręt
Przewlekła niedoczynność osi kortykotropowej * zaburzenia narastają powoli – miesiące, lata:
- Osłabienie, łatwa męczliwość, uczucie splątania i spowolniania psychoruchowego
- Bladość skóry
- Zasłabnięcia
- Jadłowstręt
- Obniżony poziom sodu (hiponatremia)
- Sytuacja stresowa (uraz, operacja, stres, wysiłek) może prowadzić do pełnej dekompensacji – jak w przypadku ostrej niedoczynności kory nadnerczy
Niedobory gonadotropin ( hormon LH i FSH): wtórna niedoczynność hormonalna gruczołów płciowych (hipogonadyzm):
U kobiet:
Przed pokwitaniem
Zaburzenia dojrzewania płciowego u dziewczynek niedorozwój piersi, pierwotny brak miesiączki.
U chłopców niedorozwój drugo i trzeciorzędowych cech płciowych ( niedorozwój jąder, prącia, owłosienie łonowe itd. budowa eunuchnoidalna)
U dorosłych:
Kobiety:
Po menopauzie – bez nowych objawów – poza nieadekwatnym obniżeniem poziomów LH i FSH
Kobiety przed menopauzą:
Wtórny brak miesiączki lub nieregularne miesiączki
Niepłodność,
Atrofia i suchość pochwy, atrofia utkania gruczołowego piersi
Mężczyźni:
Zaburzenia erekcji, obniżony napęd seksualny (libido)
Atrofia jąder i niepłodność ze znacznym obniżeniem liczby plemników w nasieniu (Azoospermia, oligozoospermia).
Utrata trzeciorzędowych cech płciowych: utrata owłosienia twarzy, męskiego typu owłosienia ciała, owłosienia łonowego, pachowego
Bladość powłok, utrata hiperpigmentacji brodawek i okoli anaogenitalnych – infantylizacja
Ścieńczenie skóry i powstawanie drobnych zmarszczek na skórze twarzy pozbawionej zarostu – dające ekspresję „starej twarzy młodzieńca” – mężczyźni wyglądają zwykle na młodszych, niż wiek metrykalny mimo licznych zmarszczek.
Utrata masy mięśniowej, uczucie osłabienia
Niedokrwistość
Osteoporoza
Niedobór tyreotropiny – niedoczynność osi tyreotropowej – wtórna niedoczynność tarczycy:
Objawy jak w niedoczynności tarczycy zwykle nieco mniej nasilone niż przy chorobach samej tarczycy:
U dzieci: niedobór wzrostu, opóźnienie rozwoju psychofizycznego.
U dorosłych :
- Zła tolerancja wysiłku
- Zła tolerancja zimna
- Suchość skóry
- Wypadania włosów
- Zaparcia
- Bradykardia
- Przyrost masy ciała lub trudności w schudnięciu
Niedobór prolaktyny
Brak laktacji w okresie połogu – Agalaktia
Obraz pacjentów z niedoczynnością przysadki nie jest jednorodny, można spotkać całe spektrum od pacjentów pozornie zdrowych i nieświadomych jakichkolwiek nieprawidłowości do pacjentów w ciężkim stanie z zagrażającymi życiu powikłaniami ogólnymi.
Przykłady :
- Kobieta lat 68 – klinicznie nie miesiączkuje od 18 lat (po menopauzie), otyłość „od zawsze”. Z powodu bólu głowy w przebiegu zwyżki ciśnienia tętniczego wykonano badanie TK głowy – potem MR
Diagnoza: Makrogruczolak przysadki: 15 x 18 mm bez kompresji skrzyżowania wzrokowego. W badaniach hormonalnych:
Niedoczynność osi gonadalnej oraz niedobór hormonu wzrostu – obie dolegliwości niemal niezauważalne przez pacjentkę.
- Mężczyzna lat 42. Silne bóle głowy od tygodnia, słabiej widzi okiem prawym od kilku miesięcy, ale nie był u okulisty, ponadto od kilku lat problemy z erekcją, o których nikomu nie mówił. Zarost na twarzy rośnie wolniej, nie musi golić się codziennie jak to było kiedyś. Od 5 dni nudności, okresowo wymioty, bóle mięśni, brzucha, po wysiłku zawroty głowy, nie jest w stanie pracować. W badaniu MR gruczolak przysadki z cechami przebytego udaru, guz o wym. ok. 25 x 20 mm modeluje skrzyżowanie.
Niedowidzenie połowicze odskroniowe bardziej nasilone OP, obniżona ostrość wzroku OP i OL
W badaniach hormonalnych:
Niedoczynność kortykotropowa, gonadotropowa oraz somatotropowa przysadki
Objawy ostre niedoczynności kortykotropowej i przewlekłe niedoczynności gonadotropowej
- Mężczyzna lat 70. Od roku rodzina zauważyła pogorszeni sprawności: nie myje się samodzielnie, nie ma siły wychodzić na dwór, jest senny, jakby nieobecny. Rodzina podejrzewa demencję lub nowotwór. Od lat blady, źle tolerujący wysiłki, zimno.
Współżycie płciowe zakończył w wieku ok. lat 45 z powodu zaburzeń erekcji, wcześniej 2 dzieci.
Wzrok wg chorego: widzi słabo, nie czyta gazet od kilku lat. Telewizję ogląda, ale obraz jest coraz ciemniejszy i nieostry, nie jest w stanie czytać pasków informacyjnych na ekranie telewizora.
W badaniach obrazowych: olbrzymi guz torbielowaty okolicy nadsiodłowej o morfologii czaszkogardlaka. Widoczne przemieszczenie lejka na boczną powierzchnię guza.
Przewlekła niedoczynność wszystkich osi przedniego płata, bez objawów moczówki prostej.
- Kobieta lat 27. Przed kilkoma miesiącami upadek na lodowisku, uraz głowy –uderzyła tyłem głowy, straciła przytomność na ok. 10 min, niepamięć wsteczna i następcza. Była w szpitalu, w badaniu TK bez cech krwiaka środczaszkowego. Objawy wstrząśnienia mózgu i bóle głowy ustąpiły po ok. 3 tygodniach. Od czasu wyjścia ze szpitala zauważyła znacznie wzmożone pragnienie oraz duże ilość oddawanego moczu (wstaje sikać w nocy, pije ok. 5 litów na dobę). Myślała że, to efekt leków, które dostała po pobycie w szpitalu, po ich odstawieniu nadal wzmożone pragnienie. Poza tym od czasu urazu nie miała miesiączki. W badaniu MR obraz przysadki bez istotnych nieprawidłowości lejek przysadki zachowany nieco wąski ok. 2 mm, słabo zaznaczony sygnał tylnego płata bez kontrastu.
Niedoczynność osi gonadotropowej oraz moczówka prosta w wyniku pourazowych zmian najpewniej dotyczących lejka przysadki.
- Dziewczynka lat 15. Wzrost: 143 cm, piersi niedorozwinięte, nie miesiączkuje, bez cech dojrzewania płciowego – brak owłosienia płciowego i pachowego.
W badaniach hormonalnych niedoczynność osi somatotropowej, gonadotropowej i niskie wartości prolaktyny.
W badaniu MR obraz przysadki względnie prawidłowy wydłużony i ścieńczały lejek przysadki ovraz niewielkiej śródsiodłowej torbieli płata pośredniego do 5 mm bez efektu masy, objętość przedniego płata jak w normalnej przysadce.
W badaniach genetycznych mutacja genu PROP1 ( Pit1) – genetycznie uwarunkowana wielohormonalna niedoczynność przysadki
