Zastosowanie techniki endoskopowej w operacjach guzów przysadki i okolicy siodła liczy już ponad 2 dekady.
Technika ta polega na usuwaniu guza drogą przez nos i przez zatokę klinową z użyciem jako jedynie metody wizualizacji endoskopu, który również wprowadzany jest do jamy nosa przez dziurki nosa. Obraz operowanych struktur obserwowany jest w czasie rzeczywistym na monitorach.
Technika ta wywodzi się i opiera o doświadczenia jaki na polu operacji zatoki i nosa zdobyli wcześniej laryngolodzy. Wcześniej operacje guzów przysadki wykonywane były z użyciem mikroskopu operacyjnego, który zagląda do nosa przez specjalnie skonstruowany rozwieracz jamy nosowej przypominający metalową rurkę, której średnica może być zwiększana poprzez mechanizm śrubowy.
Użycie techniki endoskopowej miało na celu zmniejszenie dyskomfortu pooperacyjnego oraz poprawę skuteczności operacji.
Endoskop dysponując szerszym polem widzenie oraz możliwością użycia optyk kątowych pozwala na szerszy wgląd w lożę guza oraz tzw. „zaglądanie za róg” czyli uwidacznianie skrajnych obszarów pola operacyjnego pozostających poza osią optyczną pola widzenia uzyskiwanego za pomącą endoskopu.
Wyniki leczenia techniką endoskopów w przypadku guzów dużych rozmiarów są lepsze, dla mikrogruczolaków czy małych makrogruczolaków efektywność leczenia pozostaje podobna przy mniejszym dyskomforcie pooperacyjnych dla chorego na korzyść metody endoskopowej.
Jak wygląda operacja endoskopowa?
Operacja jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym. Po przygotowaniu nosa – tj. umyciu dziurek nosa i przedsionka nosa (to ta część nosa, do której można wprowadzić palec) środkami antyseptycznymi oraz dodatkowym znieczuleniu jamy nosa miejscowo do jednej z dziurek nosa wprowadzany jest endoskop połączony z kamerą. Obraz wnętrza nosa widoczny jest na ekranie monitora. Endoskop ma średnicę nieco mniejsza niż typowy ołówek (śr. 3-4 mm) na końcu endoskopu znajduje się jego obiektyw oraz końcówka światłowodu, który oświetla pole operowane.
W kolejnych etapach operacji dociera się do zatoki klinowej, której przednią ścianę otwiera się, do wnętrza zatoki wpukla się wypukłość siodła tureckiego, które zawiera przysadkę i guz, który ma być usunięty. Siodło w tych przypadkach jest znacznie powiększone.
Siodło tureckie jest „miseczką” kostną, której widoczne dno otwierane jest specjalnym wiertłem – kulistą frezą (chropowata kulka ma ok. 3-5 mm średnicy) napędzaną szybkoobrotową wiertarką przypominającą wiertarkę stomatologiczną. Po otwarciu kości siodła widoczna i nacinana jest błona pokrywająca przysadkę i siodło – opona twarda. Po jej nacięciu widoczny jest najczęściej guz, który usuwany jest różnego rodzaju narzędziami: np. mikro-łyżkami, małymi kleszczykami, a w przypadku guzów miękkich miąższ może być wyssany za pomocą metalowej końcówki ssaka. Do oddzielania guza od przysadki służą mikrodissektory i mikronożyczki, mikrohaczyki.
Teraz czas na trochę szczegółów
Część pacjentów domaga się wręcz technicznego opisu warsztatu operacji co ułatwia im to zrozumienie problemu oraz wyobrażenie skomplikowania i trudności spraw.
Mniejsza część pacjentów woli nie słuchać i nie chce nawet wiedzieć co i jak będzie „robione” – często słyszymy: „…to już zostawiam Wam, Wy się na tym znacie to róbcie tak żeby wszystko było dobrze”.
Endoskopowa operacja przeznosowa – czyli popularnie rzecz mówiąc operacje przez nos z użyciem endoskopu
Najpopularniejszą metodą leczenia operacyjnego jest operacja z dostępu przez nos i zatokę klinową. Metoda ta nazywana jest też operacją przezklinową lub transsfenoidalną * ( z ang. trans- przez sphenoid sinus – zatoka klinowa).
Obecnie ok. 95-98% guzów nieczynnych hormonalnie usuwanych jest z dostępu przeklinowego, jedynie kilka procent wymaga dostępów z wykorzystaniem kraniotomii, czyli otwarcia czaszki w trakcie klasycznej operacji neurochirurgicznej.
Od początku XXI wieku techniką używana do operacji przezklinowych jest technika endoskopowa – polegając na użyci sztywnych endoskopów wprowadzanych do jam nosa i zatoki klinowej jako jedyne urządzenie zapewniające wgląd w pole operacyjne.
Endoskop na średnice od 2-5 mm – czyli nie jest szerszy niż ołówek lub wąski długopis, jest wystarczająco długi ok. 15-18 cm, jest niczym innym jak wydłużonym obiektywem kamery o rozdzielczości HD lub 4K co pozwala otrzymać naprawdę doskonałej jakości obrazy samego guza i co ważniejsze struktur jego otoczenia.
Ważną zaleta endoskopu jet wykorzystanie tzw. optyk kątowych, czyli optyk patrzących nieco do boku – oś optyczna jest odchylona od osi samego endoskopu, czyli jest to tak jakbyśmy patrzyli przez peryskop lub używali latarki, która nie świeci na wprost, ale nieco skosem w jedną stroną. Dzięki użyciu endoskopów z użyciem optyki kątowej można niejako zaglądać za róg bez konieczności wychylania się za krawędź budynku.
By uświadomić zaletę szerokiego wglądu do zatoki klinowej przez wąską jamę nosa, endoskopowe operacje porównuje się do podglądania pokoju przez dziurkę do klucza. W przypadku mikroskopu widzimy jedynie to co jest na wprost osi optycznej, endoskopowo widzimy obraz pokoju (pola operacyjnego) panoramicznie niemal cały pokój, a używając optyk kątowych możemy zobaczyć nawet okolice bezpośrednio wokół drzwi.
Wcześniej operacje wykonywano z uzyciem wglądu za pomocą mikroskopu operacyjnego stereoskopowego czyli dającego obraz trójwymiarowy przepatrzenia przez okular (przyonijacy lornetke) zestaw soczewek – jako tzw. obiektyw, technika ta wymagała założenia do jamy nosa specjalnego tulejowego rozwieracza na czas operacji, który ograniczał mobilność narzędzi oraz ukierunkowywał tor operacji w linii osi optycznej i świetlnej mikroskopu. Technika ta osiągnęła rozkwit pod koniec lat 80 obecnie od ok. 10-20 lat większość ośrodków przebyła konewrsję do techniki endoskopowej dającej nieco więcej możliwości dla operatora oraz zalet docenianych przez pacjentów.
Operacja metodą endoskoopową posiada szereg zalet dla chirurg i pacjenta m.in.:
Szersze pole widzenia, możliwość zaglądania do okolicy położonych poza osią dostępu dzięki optykom kątowym i wyginanym narzędziom
Lepsze oświetlenie polka operacyjnego
Bliższe położenie obiketywu endoskopu w stosunku doi pola operacyjnego.
Pozwala na mniejszą traumatyzację jamy nosa, powoduje mniejszy dyskomfort pooperacyjny, brak konieczności stosowania tamponady nosa, więc mobilność narządzi w polu operacyjnym oraz możliwość podążania za asymetrycznie rozrastającymi się guzami.
Technika operacji endoskopowych umożliwia tez usuwanie guza z innych przestrzeni niż samo siodł o tureckie dzięku czemu możliwe jest usuwanie guzów przysadki, które wczesnej kwalifikowano do resekcji zużyciem kraniotomii.
W przypadku guzów małych lub średnich porównanie techniki endoskopowej z mikroskopową w sensie skuteczności resekcji jest porównywalne, dla guzów dużych, o rozroście inwazyjnym, guzów rozrastających się w podstawie czaszki, zajmujących inne zatoki niż sama zatoka klinowa, guzów wrastających do jamy czaszki technika endoskopowa jest zdecydowanie bardziej skuteczna przy podobnym lub nawet nieco większym poziomie bezpieczeństwa.
Operacja prowadzana jest w znieczuleniu ogólnym, konieczna jest intubacja dotchawicza (rurka wkładana do gardła i tchawicy celem kontroli drożności dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji).
Zwykle nie ma konieczności cewnikowanie pęcherza moczowego (chyba że operacja planowana jest na czas pow. 4 h)
PO uśpieniu głowa jest układana w specjalnie modelowanej poduszce lub zapinana w rodzaju sztywnego statywu tylko wtedy, gdy konieczna jest użycie systemu neuronawigacji.
No zewnętrzy i przedsionek nosa- tzw. dziurki od nosa sa myte roztworami płynów antyseptycznych. Cały pacjent jest okładany sterylnymi serwetami tak iż jedynym wystającym elemntem jest nos. Zabezpieczany jest również dostęp do powłok brzucha lub uda by w razie koniczności była mozłiwosć pobrania fragmentów tkanki tłuszczowej do wykonania rekonstrukcji opon okolicy siodła.
Następnie endoskop wprowadzany jest do jamy nosa po stronie szerszego dostępu, skrzywienia przegrody nie stanowią istotnego ograniczenia w rzadkich przypadkach, gdy krzywa przegroda zawiera wyrośla kostne możliwe jst wykonanie przed właściwa operacja plastyki przegrody nosa.
Endoskopem uwidacznia się wnętrze nosa i po koagulowaniu naczyń i błony śluzowej otwierana jest zatoka klinowa – stanowiąca najdalej ku tyłowi wysunięta zatokę oboczna. Po dostaniu się do zatoki uwidoczniana jest jej ścina tylna stanowiącą wypukłość siodła tureckiego będącego miejscem w którym spoczywa przysadki. W przypadku guzów wypukłość ta jest zwykle znacznie powiększona a kość ścieńczała. PO zsunięciu błony śluzowej siodła otwiera się wiertarką szybkoobrotową z kulis™a frezą pokrytą opiłkami twardego metalu lub diamentu przemysłowego. Wiertło takie zapewnia bezpieczeństwo i jednocześnie pozwala na usuwanie kości metoda szybkiego ścierania.
Po otwarciu kości nacinana jest opona twarda – rodzj błony włóknistej wyściełającej czaszkę , tym sposobem dostajemy się do guza.
Usuwanie guza polega na jego odsysaniu oraz usuwaniu małymi porcjami za pomocą mikroklesczyków lub pętlowych dissectorów wyglądających jak dziurawe mikrłyżeczki.
Z uwagi na używanie optyk kątowych czasami widzimy obszaru guza położone bocznei do osi dostępu w takich sytuacjach wykorzystać musimy wygięte narzędzia i ssaki by sięgnąć tam, gdzie pokazuje endoskop.
Krwawienia hamowane są za pomocą tamponady z materiałów zatrzymujacyh krwawienia do materiałów takich należą specjalnie spreparowane chemicznie – gąbki z kolagenu, gąbki lub gazy z przetowrzoncyh włokien celulozowych (tak rodzaj celulozy która nie jest traktowna jak ciało obce a dodatkowo wzmanga powstawnie skrzepu). Innymi sposobami zatrzymania krwawienia jest elektrokoagulacja specjalną penseta lub kleszczykami – polagajća na przepływie prądu pomiędzy branszami którymi chwyta się naczynia.
Po usunięciu guza kolejnym etapem jest rekonstrukcja anatomiczna okolicy siodła tak by opony okolicy przysadki i przysadka nie miała komunikacji z jamą zatoki i jamą nosa. Ponadto w przypadku obserwowanego wycieku płynu mózgowo rdzeniowego konieczne jst wodoszczelne zamknięcie ubytku kostnego i oponowego. Zamknięcie wykonuje się w zależności od wielkości defektu opon z użyciem rodzaju kolagenowej naklejki lub przeszczepiać fragment tkanki tłuszczowej, powięzi pobranych z tkanki podskórnej brzucha lub uda – konieczne jest wówczas wykonanie niewielkiego nacięcia o dł. Ok. 2 cm. Przeszczepienie tego fragmentu tkanki jest rodzajem autoprzeszczepu, który podpierany jest za pomocą siatki tytanowej i kleju tkankowego.
Wykonanie plastyki siodła siodła trwa ok. 10 -15 min.
Dostępy endoskopowe rozszerzone
Odmianą Klasycznego dostępu do przysadki są endoskopowe operacji rozszerzone.
Dostępy te są podobne do operacji przezklinowej różnią się jednak kilkoma aspektami. Po pierwsze pobierany jest dodatkowo płat błony śłuzowej z przegrody nosa, który wykorzystywany jest na konie c operacji jako dodatkowe wzmocnienie szczelności plastyki. Po drugie otwarciu zatoki klinowej dostęp nie koniecznie musi być skierowany na otwarcie samego sidoła ale może dotyczyć innych ścina zatoki zarno poniżej siodła (w kierunku stoku, powyżej siodła w kierunku przestrzeni nadsidołowej).
Dostępy te są znacznie trudniejsze oraz wymagają dużego doświadczenia, zwykle nie zaleca się ich wykonywania jeśli operator nie ma istotnego doświadczenia w zwykłych operacjach przezklinowych.
Dostępy rozszerzone pozwalają na usuwanie innych patologii okolicy przysadki i siodła tureckiego niż same gruczolaki wykorzystuje się do resekcji okołosiodłowych oponiaków, czaszkogardlaków, struniaków. Pozwalają one równie na usuwanie niektórych guzów z oczodołu oraz górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa i gardła.
Dostępy rozszerzone stosowane są również w celu usunięcia inwazyjnych i olbrzymich gruczolaków które mogą penetrować do wnętrz jamy czaszki czy do innych obszarów podstawy czaszki, a których usuniecie nie byłoby możliwe z dostępu klasycznego i wymagałoby wykonania kraniotomii.
To między innymi dzięki tego rodzaju dostępom możliwe było zredukowanie liczny operacji z użyciem kraniotomii.
Po operacji przezklinowej jama nosa zwykle wypełniana jest 1 lub 2 tamponami które utrzymywane są od 1-3 dni w zależności od rodzaju dostępu, w części przypadków nie stosujemy żadnej tamponady.
Tamponada usuwana jest w warunkch oddziału nie wymaga znieczulenia i jest rodzaje dyskomfortu, ale nie jest istotnie bolesna, po usunięciu tamponu nozdrza i jama nosa są oczyszczane z wydzieliny i resztek skrzepów tak by oddychanie prze nos nie sprawiało kłopotów.
W większości przypadków pacjent może opuścić szpital w kolejnej dobie po roztamponoaniu nosa, zwykle pobyt pacjenta po operacji trwa od 2 do 5 w zależności od samopoczucia, wieku oraz subiektywnej i obiektywnej gotowości do opuszczenia szpitala.
