Histopatologia przysadki
Wszystkie usunięte chirurgicznie zmiany w zakresie przysadki i jej sąsiedztwa powinny podlegać ocenie patologicznej.
Na oceną taką składają się standardowe badanie histopatologiczne – czyli po prostu oglądanie pod mikroskopem specjalnie przygotowanego i zabarwionego preparatu. Ocena pod mikroskopem standardowo barwionego preparatu (za pomocą hematoksyliny i eozyny) daje obraz tkanek i poszczególnych komórek, który pozwala po pierwsze stwierdzić czy dany fragment jest guzem czy fragmentem zdrowych tkanek lub samą przysadką, po drugie pozwala patologowi postawić wstępne rozpoznanie lub zawęzić grupę guzów podejrzanych.
W dalszej kolejności, często wykonywane są badania dodatkowe (w uproszczeniu można powiedzieć barwienia dodatkowe preparatów), z których głównymi są badania immunohistochemiczne. Jak nazwa sugeruje mają one do czynienia z immunologią , chemią i histologią. Mówiąc najprościej są to reakcje immunologiczne (czyli takie jak w układzie immunologicznym przeciwciało rozpoznaje antygen np. białko bakterii/wirusa) skierowane przeciwko charakterystycznym dla danej patologii białkom (antygenom). Białkami –będącymi na celowniku reakcji immunohistochemicznych są najczęściej charakterystyczne białka budujące komórki danego narządu lub zakotwiczające je w tkankach otaczających receptory, hormony, enzymy, białkowe czynniki regulujące, białka regulujące aktywność DNA .
Reakcje immunologiczna (Immuno) lokalizuje interesujące patologa białko, natomiast inna reakcja zwykle barwna (chemiczna/enzymatyczna) – uwidacznia intensywność i lokalizację wspomnianych białek w komórkach i tkankach (histo).
W ten sposób możemy stwierdzić czy np. badany guz przysadki zawiera w swoich komórkach interesujące nas hormony.
W przypadku gruczolaków lub obecnie nazywanych neuroendokrynnymi guzami przysadki (Pituitary Neuroendocrine tumors – skr. PitNET).
Historia badań histopatologicznych guzów przysadki oraz związanym z tym ich podziałów patomorfologicznych odzwierciedla postęp wiedzy oraz możliwości nowych metod i technologii stosowanych do diagnozowania.
W czasach pionierskich dokonań Harveya Cushinga czyli na początku XX w. histopatologia gruczolaków przysadki ograniczała się do zwykłych barwieni histologicznych tj. barwienia hematoksyliną i eozyną – użycie tych barwników, czasem z dodaniem jeszcze jednego, daje pstrokaty obraz przysadki zależny od tego, iż poszczególne komórki przedniego płata mają różne powinowactwo do ww. barwników. Na tej podstawie guzy przysadki można było podzielić jedynie na 3 grupy tj. guzy, których komórki barwiły się eozyną (na różowo) – tzw guzy kwasochłonne ( eozynochłonne), guzy barwiące się hematoksyliną (na niebiesko – fioletowo) tzw. guzy bazofile oraz te, które wybarwiały się słabo lub wcale obydwoma barwnikami – guzy niedobarwliwe (niebarwiące się) .
W kolejnych latach rozwój i wprowadzenie immunohistochemii umożliwiły dalsze poszerzenie diagnostyki o wskazanie obecności poszczególnych hormonów przysadki w danym guzie, dzięki temu możliwe było wyróżnienie gruczolaków – powstających z głównych linii hormonalnych komórek przedniego płata przysadki. W latach 80 XX w. do diagnostyki guzów przysadki wprowadzono zastosowanie badań ulrastrukturalnych za pomocą mikroskopu elektronowego.
Obecnie badania guzów poszerzono o oceną immunohistochemiczną czynników transkrypcyjnych i regulatorowych uczestniczących w rozwoju i różnicowaniu się poszczególnych populacji komórek przysadki. W ten sposób można określić do jakiej rodziny (podgrupy) danego czynnika należy guz przysadki. Użycie tych reakcji pozwala na uszczegółowienia rozpoznania szczególnie w przypadkach, w których standardowa ocena immunohistochemiczna wycelowana w poszukiwanie hormonów przysadki jest negatywna lub mamy do czynienia z kilkoma hormonami w jednej komórce.
Obecnie wg. najnowszej klasyfikacji guzów przysadki wyróżnia się podrodziny zależne od czynników transkrybcyjnych które, w trakcie rozwoju przysadki są genetycznie uwarunkowanymi „instrukcjami” dalszego rozwoju komórki przysadki. W zależności od rodzaju czynnika, który jest aktywny w danej komórce komórka staje się docelowo małą fabryka danego hormonu.
W ocenie guzów przysadki stosujemy oceną hormonów – charakteryzujących poszczególne komórki przysadki w przypadku, gdy w komórce daje się stwierdzić obecności hormonów, wówczas oznaczamy czynniki transkrypcyjne.
W każdym badaniu histopatologicznym powinny znaleźć się również elementy określające właściwości proliferacyjne danego guza tj. takie cechy, które mówią nam o tym jaki odsetek komórek w guzie jest w trakcie lub szykuje się do podziału komórkowego. Tego typu ocena pozwala ocenić i wyróżnić guzy o nieco większej niż normalnie „chęci” do szybszego rozrostu.
W większości guzy przysadki (gruczolaki) są guzami o niskim odsetku komórek gotowych do podziału lub w trakcie podziału.Wskaźnikiem najczęściej używanym do oceny właściwości proliferacyjnych jest indeks proliferacji oparty o immunohistochemiczne oznaczenie antygenu Ki67. Białko to znajdujące się w jądrach komórkowych służące do rozdzielania chromosomów w trakcie mitozy (podziału komórki) takie „wybarwianie” komórek pozwala ocenić ich liczbę stosunku do pozostałych komórek i współczynnik wyliczany jest w kilku polach widzenia mikroskopu, a podany jest jako uśredniony wskaźnik procentowy . Dla gruczolaków przysadki normą jest wartość indeksu proliferacji Ki67 na poz. 1-2% czyli 99-98% komórek nie wybarwia się, a pula dzielących się jest marginalna. Arbitralnie przyjętym poziomem wskazującym, iż guz może wykazywać większe niż zwykle tempo wzrostu jest poziom Ki67>3%.
Czy mając w wyniku wpis Ki67>3% należy się martwić, nie- sama ta cecha nie stanowi istotnego problemu, z wcześniejszych obserwacji, wg. których takie gruczolaki traktowano jako tzw. guzy atypowe wynikało, iż nie wszystkie z tych guzów mają przebieg bardziej agresywny lub większa tendencję do wznowy lub progresji zmian resztkowych.
W przypadku jednak guzów o podwyższonym Ki67 i rozroście inwazyjnym oraz współwystępowania specyficznych typów histologicznych gruczolaków mówimy wówczas o guzach o potencjalnym przebiegu agresywnym.
Czy należy się bać takiego rozpoznania?
Nie, sytuacja nie jest jednoznacznie zła, w przypadku guzów o potencjalnym rozroście agresywnym należy zwiększyć częstotliwość kontrolnych badań kontrolnych MR, w przypadku stwierdzenia szybszej niż spodziewana progresji lub odrostu należy rozważyć leczenie uzupełniające. W przypadkach nie wykazujących istotnego przyspieszenia wzrostu/odrostu postępowanie jest wyczekujące.
Przemiana gruczolaka w guz agresywny oznacza jego szybsze odrosty oraz trudności z uzyskaniem zadowalającego efektu leczenia różnymi metodami chirurgiczną, radioterapią czy leczeniem farmakologicznym.
W przypadkach takich skuteczne może być leczenie onkologiczne z użyciem chemioterapeutyków lub terapii celowanych.
Przemiana gruczolaka agresywnego w raka przysadki jest sytuacją wyjątkową.
Guzy o wysoki indeksie proliferacji przekraczającym 10-15% wymagają aktywnej regularnej kontroli i a priori traktowane mogą być jako guzy agresywne.
W najnowszej klasyfikacji patologicznej guzów przysadki wyróżniono w oparciu o dane z licznych obserwacji i danych z literatury dość arbitralnie grupę gruczolaków, których profil histologiczny i hormonalny wiążą się częściej agresywnym przebiegiem gruczolaka.
Grupę tą nazwano grupą wysokiego ryzyka agresywnego przebiegu (high risk adenomas), zaliczane są do nich:
1.Gruczolaki wydz. prolaktynę-PRL (laktotropowe) u mężczyzn
2. Gruczolaki somatotropowe skąpoziarniste
3. Nieme gruczolaki kortykotropowe
4.Gruczolaki z komórek Crooka
5. Guzy mieszane z rodziny czynnika transkrypcyjnego Pit1
Oznaczenia immunohistochemiczne oraz czynniki transkrypcyjne pozwalają stwierdzić obecność hormonów we wnętrzu komórki.
Wynik badania guza przysadki zawiera dokładny raport z wyniku tych oznaczeń wskazując jakie hormony zostały uwidocznione w komórkach nowotworu.
Obecność ziarnistości zawierających hormony pozwala na dokładniejszą charakterystykę guza i użycie „specjalistycznej nomenklatury patologicznej dla danego nowotworu”.
Tak też w zależności od rodzaju hormonu mówimy o nowotworach danej komórki tropowej przysadki.
Dla guzów wydzielających prolaktynę – są to komórki laktotropowe – gruczolak laktotropowy.
Pacjenci często po odebraniu wyniku widząc plusik przy danym hormonie pytają czy obecność hormonu w komórkach guza świadczy o tym że guz jest- był czynny hormonalnie?
Stwierdzanie obecności hormonu w komórkach nie jest jednoznaczne z tym, iż guz wydzielał hormony w nadmiarze i był klinicznie jawnym guzem powodujących objawy nadczynności danego hormonu tropowego.
Paradoksalnie większość guzów nieczynnych hormonalnie posiada dodatnie odczyny hormonalne w preparatach histochemicznych. Wynika z tego, iż guzy takie pozbawione są możliwości wydzielania hormonu lub budowa tych hormonów jest zmodyfikowana na tyle, że nie wywierają one działania fizjologicznego, ale jednocześnie na tyle podobne do oryginału, iż są wykrywane badaniami histopatologicznymi.
O guzach takich mówimy, iż są to guzy nieme – najczęstszym przykładem takich guzów są nieme gonadotropowe (zawierające hormony gonadotropowe LH, FHS, lub ich fragment – podjednostka alfa) gruczolaki przysadki stanowiące ok. 70% nieczynnych hormonalnie gruczolaków przysadki.
Jak powinien wyglądać wynik guza przysadki:
1. Powinien zawierać dane identyfikujące chorego
2. Powinien zawierać opis badania histologicznego
3. Odczyny immunohistochemiczne dla hormonów przysadki oraz innych antygenów charakteryzujących szczegółowiej guz przysadki ( o ile potrzeba czynnik transkrypcyjny)
4. Nie jest konieczne badanie ultrastrukturalne choć jego obecność podnosi siłę diagnostyczną rozpoznania – wynik ten można jednak „ominąć” umiejętnym zastosowaniem badania Immunohistochemicznego.
5. Ocena parametrów proliferacji: odsetek mitoz (komórki w trakcie podziału), indeks proliferacji Ki67, ew. obecność mutacji białka p53
6. Ostateczne rozpoznanie patomorfologiczne i ew. komentarz
Ziarnistości czym są i co oznacza, że guz jest bogato lub skąpoziarnisty?
Hormony w komórkach gruczolaka jak i samych komórkach przysadki nie występują w postaci rozpuszczonej w cytoplazmie. Hormony przysadki będące w głównej mierze peptydami (białkami) produkowane są przez system siateczki endoplazmtycznej – wyglądającej jak labirynt błon i bąbelków w środku cytoplazmy komórki. Błony te dodatkowo naszpikowane mikromaszynkami do produkcji cząsteczek białkowych czyli rybosomami. Hormony przechowywane są w mikrobąbelkach – mikropęchrzykach błonowatych, które by zostały wydzielone poza komórkę łączą się z błoną komórkową- wydalając zawartość poza komórkę pozwalając na przedostanie się cząsteczek do krwi zatok włośniczkowych .
Na preparatach histopatologicznych przy standardowych powiększeniach jesteśmy w stanie uwidocznić komórki oraz z grubsza ich aparaty endoplazmatyczne i większe wakuole widoczne w postaci mnij lub bardziej wyraźnie zabarwiających się ziaren w komórce.
W mikroskopie elektronowym, którego zasada działania nie jest całkiem odmienna od mikroskopii świetlnej uzyskujemy obrazy odwzorowujące „gęstość” poszczególnych organelli komórkowych tj. w zależności od przezierności dla strumienia elektronów, widoczne są dość wyraźnie mikropęcherzyki wydzielnicze, siateczkę endoplazmatyczną, jadro komórkowe. Dzięki zmienności lokalizacji , wielkości i licznych ziaren wydzielniczych oraz układu organelli komórkowych ultrastruktura komórkowa pozwala rozróżnić poszczególne rodzaje komórek przysadki.
W większości komórek wyróżniane są 2 główne typy komórek – te zawierające dużą liczbę ziaren ( wakuoli) wydzielniczych lub mniejszą ich liczbę często zgrupowaną w charakterystycznych obszarach,( formy przejściowe czyli gruczolaki o pośredniej gęstości ziarnistościu dla jasności można pominąć).
Uważa się że gruczolaki skąpoziarniste są formami powstałymi z mniej dojrzałych komórek wydzielających dany hormon, komórki bogatoziarnistych guzów przypominają bardziej typowe komórki przysadki z których powstały.
Guzy skąpoziarniste są zwykle większe, częściej rozrastają się w sposób inwazyjny, słabiej reagują na lecznie farmakologiczne przez co rokowanie co do wyleczenia może być nieco gorsze.