Chirurgia podstawy czaszki jest młodą podspecjalizacją medyczną. Podstawa czaszki czyli dno czaszki na którym spoczywa nasz mózg jest jednocześnie miejscem za pomocą którego głowa łączy się z kręgosłupem szyjnym a trzewioczaszka czyli szkielet twarzy łączy się z trzewiami szyi.
Rozumiem że ciężko nawet zrozumieć gdzie znajduje się podstaw czaszki – najprościej mówiąc podstawa czaszki to obszar położony pomiędzy do tyłu między naszymi oczami, a uszami i gardłem. Istniej wiele podziałów i definicji chirurgicznych , anatomicznych, radiologicznych struktur i poszczególnych mniejszych części podstawy czaszki, które z punktu widzenia pacjenta nie mają żadnego znaczenia.
Anatomia podstawy czaszki jest jedną najbardziej skomplikowanych okolicy ludzkiego ciała trendy do z głowy dostają się naczynia krwionośne w tym te zaopatrujące mózg, tu działają nerwy czaszkowe zaopatrujące narządy zmysłów ( wzrok słuch , smak, węch) oraz umożliwiające nam przełykanie, żucie, poruszanie oczami, wydawanie dźwięków, mówienie i częściowo oddychanie.
so podstawy czaszki zalicza się te ż ucho środkowe i wewnętrzne, okolicę siodła tureckiego i zatoki oboczne nosa oraz oczodoły.
Takie skomplikowanie i nagromadzenie ważnych narządów, nerwów i naczyń powoduje , że leczeniem chorób nowotworowych tej okolicy zajmują się specjaliści wielu dyscyplin m.in. laryngolodzy, neurochirurdzy, okuliści neurolodzy, onkolodzy , chirurdzy szczękowi i in.
Chirurgia guzów podstawy czaszki jest również specjalnością interdyscyplinarną skupiającą głównie neurochirurgów , laryngologów i chirurgów szczękowo twarzowych.
Chirurgii podstawy czaszki jest o d wielu lat w pewnym zakresie szeroko rozumianą podspecjalizacją neurochirurgii.
Operacje patologii podstawy czaszki wykonywane są dwoma sposobami używając klasycznych dostępów neurochirurgicznych wzbogaconych o tzw. techniki chirurgii podstawy czaszki oraz endoskopową chirurgię podstawy czaszki , której rozwój przypada na ostatnie dwie dekady.
Klasyczna chirurgia podstawy czaszki dotyczy patologii mózgu oraz samej podstawy czaszki i polega na użyciu otwarć czaszki neurochirurgicznych rozszerzonych o dodatkowe usuwanie struktur podstawy czaszki tak by dostać się do jej dna lub w okolicę podstawy mózgu. Dostępy te charakteryzuje znaczna rozległość oraz szerokie usuwanie kości czaszki, włącznie z elementami twarzy tak by jak najmniej narażać na uszkodzenia mózg i nerwy czaszkowe. Prosta zasada usuwany kość i staramy się niemal nie unosić mózgu by dotrzeć do patologii znajdującej się pod nim.
Filozofia chirurgii podstawy czaszki zmieniła się pod koniec lat 90 z wprowadzeniem i dalszym rozwojem endoskoporj chirugii przeznosowej. Ten rodzaj operacji pozwala w sposób bezpieczny docierać do znacznej liczby patologii podstawy czaszki wykorzystując fakt, iż ok. 70% podstawy czaszki graniczy bezpośrednio z jamą nosa lub zatokami obocznymi nosa. Dzięki technice endoskopowej oraz specjalistycznym narzędziom jesteśmy w stanie bezpiecznie docierać do wielu patologii połażonych przednich 2/3 podstawy czaszki. Takie dostępy powodują iż można docierać do patologii niemal njarótszą anatomicznie drogą jaką można sobie wyobrazić.
Rozwój techniki operacji endoskopowych przynosowych spowodował, iż ograniczono użycie klasycznych dostępów do wielu patologii okolicy postawy czaszki.
Mimo to istniej część patologii w których użycie klasycznych technik jest koniecznością, a nawet jest to łatwiejsze i szybsze niż z użyciem techniki endoskopowej. Do takich przypadków należą guzy okolicy kata mostowo móżdżkowego, guzy okolicy tylnej jamy czaszki, guzy położone w okolicach ponad kością skroniową, część guzów zatok jamistych i środkowego dołu czaszki nie mające styczności z zatokami.
Do patologii mogących być operowanymi głownie z dostępu przeznosowego należą:
- Guzy okolicy siodła ( przysadki)
- Guzy okolic nadsiodłwoych czyli położone nad przysadką np. czaszkogardlaki oponiaki
- Guzy stoku ( m.in. struniaki , chrzestnikomięsaki)
- Dysplazja włóknista
- Guzy przerzutowe
- Guzy zatok sitowych, klinowych czołowych
- Nerwiak zarodkowy ( Sdthesioneurblastoma)
- Guzy okolicy zwoju trójdzielnego – jamy Meckela
- Część guzów oczodołu i kanału wzrokowego.
- Przepukliny oponowo mózgowe do zatokowe.
Do zalet techniki endoskopowej należą:
Wysoka estetyka – pooperacji nie ma śladów , blizn
Ograniczona inwazyjność choć ryzyko usuwania patologii z okolic naczyń i nerwów czaszkowych i mózgowych jest podobna jak w przypadkach klasycznych operacji.
Szybsze dochodzenie do stanu pełnej sprawności, krótszy okres rekonwalescencji
Często dostęp przeznosowy pozwala usuwać guzy w miejscach których położenie anatomicznie zmuszałoby do wykonywania kilku operacji metodami klasycznymi lub resekcja z dostępu klasycznego nie byłaby możliwa i ograniczałby się do wykonania biopsji.
Dostępy endoskopowe w większości przypadków wyeliminowały rozległe dostępy przeztwarzowe wymagające rozcinania twarzy, czasowego przemieszczania i odcinania nosa, przecinania szczęk żuchwy czy języka.
Alternatywną wspomnianych dostępów przeztwarzowych mogą być mniej inwazyjne dostępy wymagające z kolei znacznego odchylania zasłaniających wgląd w podstawę czaszki płatów mózgu co może prowadzić do udarów mózgu, padaczki oraz pogorszenia sprawności motorycznej i intelektualnej.
Operacje endoskopowe stanowią bezpieczną alternatywę dla wielu operacji o wysokim ryzyku i skompilowaniu, należy jednak pamiętać iż chirurgia endoskopowa przenosowa jest dyscypliną względnie młodą i wymaga perfekcyjnej znajomości anatomii, której należy uczuć się od nowa w związku z zupełnie inna perspektywą postrzegania ( od dołu w widoku endoskopowym) dobrze znanych neurochirurgom. Tego typu poznawanie anatomii od wnętrz jamy nosa i zatoki czyli tak jakbyśmy chcieli opisać budowę płaszcza nie z zewnątrz, a od strony podszewki.
Czy są jakieś wady chirurgii endoskopowej podstawy czaszki?
Oczywiście, chirurgia endoskopowa nie jest panaceum na wszystkie patologie podstawy czaszki, stanowi ona nowoczesne i bardzo przydatne uzupełnienie metod leczenia. Metody klasyczne, poszerzenie wskazań do leczenia radiochirurgicznego oraz postępy w leczeniu onkologicznym nadal bada wykorzystywane i każda z tych metod ma swoje ugruntowane miejsce.
Mimo wszystko nadal część patologii ok.30-40% nie nadaje się do tego rodzaju operacji z powodu braku anatomicznych możliwości, jak wspominano ok. 2/3 podstawy czaszki ma styczność z zatokami.
Po drugie ograniczony dostęp – prze dziurki nosa i wąskie jamy nosowe powoduje, że metoda endoskopowa jest wymagająca i nie wszystkie manewry chiriugiczne sa możliwe do bezpiecznego i szybikiego wykonania ( np. doksłane zaszywanie ubytków oponowych, zaszywanie uszkodzeń naczyniowych itp.) Wobec tego nauczenie się i osiągnięcie odpowiedniej biegłości wymaga długiego treningu oraz ugruntowania doświadczenia na przypadkach bardziej rutynowych ( zwykłe guzy prztysaki).
Kolejnym problemem jest to iż otwarcie podstawy czaszki jest wykonywane w świetle dróg oddechowych co wymaga niesłychanie dokładnego zamykania i rekostrukcji tego typu ubytków. Odstnio postępy w technikach rekonstrukcji spowowały, iż ryzyko tych powikłań jest niemal identyczne jak operacji klasycznych.
W przypadku operacji przeznosowych operacja wymaga obecność dwóch specjalistów laryngologa i neurochirurga lub operujący neurochirurg musi mieć umiejętności w zakresie obu specjalności czyli wymaga odpowiednio również długiego szkolenia odpowiedniego doświadczenia w chirurgii nosowo zatokowej.
Podsumowanie:
- Chirurgio podstawy czaszki jest młodą interdyscyplinarną dziedziną
- Skomplikowanie anatomiczne i poziom trudności operacji przenowych wymga doskonałej znajomości anatomii i doświadczenia w chirurgii przezklinowej ( np. guzów przysadki).
- Ok. 2/3 podstawy czaszki ma styczność z zatokami nosa i patologie tej części mogą być operowane z dostępów przeznosowych
- Endoskopowa chirurgia przeznosowa jest mniej inwazyjną alternatywą dla dostępów przeztwarzowych czy rozległych operacji przedniej części podstawy czaszki.
- Nie wszystkie patologie podstawy czaszki mogą być operowane technikami przynosowymi, dla niektórych guzów podstawy czaszki metoda ta jest całkowicie nieskuteczna lub niemożliwa do zastosowania.
